ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE INTERNE GENEESKUNDE Schildklierproblematiek, Osteoporose, (DVT) 9 januari 2007 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding De werkafspraak Schildklierproblematiek is in 1996 samengesteld door Simon Verhoeven, huisarts Heerde, en Evert van Ballegooie, internist. In 2003 herzien door Anton Franken en per mail onder andere via de huisartsen van de lab-groep. De werkafspraak Osteoporose is in 2000 samengesteld en in 2006 herzien door de huisartsen Huibertien Oosterlee (Dedemsvaart) en Kitty van Groeningen (Hattem) met Anton Franken, internist en Adriaan Mostert, orthopeed, en becommentarieerd door reumatologen en gynaecologen. De werkafspraak Diep Veneuze Trombose is in 1999 samengesteld en in 2001 herzien door de huisartsen Edy de Jong en Meryam Broeren (beide Zwolle) en Rien van Marwijk Kooy, internist, en mede becommentarieerd door dermatologen en lab. In 2006 nog besproken, maar in afwachting van het Amuse project (onderzoek naar D-dimeer gebruik bij de huisarts) nog niet herzien. Wordt niet in dit programma besproken. Deze Interline is voorbereid en wordt gepresenteerd door De huisartsen: Huibertien Oosterlee Edy de Jong Meryam Broeren De internisten: Anton Franken Sophie Mijnhout

2 Casusschets 1(Sophie) Zie werkafspraak Schildklierproblematiek pg 1 Mw B, zonder klachten. Juist. Zie WA Schildklierproblemen pg 1 Hypothyreoïdie, lab: subklinische hypothyreoïdie. Anders dan op werkafspraak 2003 wordt als controletermijn geadviseerd 3 maanden, met name voor de eerste controle (ipv 6-12). Juist. Anders dan op werkafspraak 2003 wordt geadviseerd bij TSH > 10 wel met behandeling te starten (ook anders dan NHG standaard), tussen 6 en 10 alleen bij klachten. Maar bij TSH> 10 zullen er ook meestal klachten zijn. Mw B, met klachten. Juist. Relatie niet zeker, maar proefbehandeling de moeite waard. Instelschema komt verder in casus Mw S, diabetes. Vraag 4: Juist. Wel relatie diabetes type 1 en schildklier (autoimmuun), maar beleid verandert daar nu niet door. Bij DM1 met moeheidsklachten wel sneller TSH prikken! Juist bij DM type Voor de hobbyist. Bij type 2 niet nodig, tenzij andere tekenen autoimmuunziekte, bv coeliakie. 4. Mw P, hypercholesterolaemie.

3 Vraag 5: Juist. Cholesterol kan verhoogd zijn door de hypothyreoïdie, dus eerst schildklier behandelen. 4. Mw Z, struma. Vraag 6: Juist. Struma kan uiting van hypothyreoïdie zijn en verdwijnen bij behandeling. Instelschema komt verder in casus Leerdoel 1: a. Lab diagnostiek bij hypothyreoidie, met name subklinische hypothyreoïdie. b. Beleid hypothyreoidie. Stelling 1: Een duidelijke hypothyreoïdie ben ik gewend te verwijzen. Ja / Nee Hypothyreoïdie hoort bij de huisarts, verwijzing bijna nooit nodig!

4 Casusschets 2 (Edy) Zie werkafspraak pg 1 Juist. Indien geen cardiale problematiek is snellere opstart verantwoord. (Staat niet als zodanig genoemd op de werkafspraak). Juist. Zie onder Verwijsindicatie. Onjuist. Wel (ook) verwijzing cardioloog indien cardiologische indicatie dat direct vereist. Onjuist. Is dus niet de afspraak. Leerdoel 2: Instelschema hypothyreoïdie, met name de speelruimte hierin. Stelling 2: Start de behandeling van hypothyreoïdie nooit met meer dan 25 mcg thyroxine. Onjuist

5 Casusschets 3 (Huibertien) Zie werkafspraak pg 2: Hyperthyreoidie Indien bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen: Graves. Zie werkafspraak pg 2, Hyperthyreoïdie, Oorzaken. Juist. Niet nodig. Zie onder Verwijsindicatie wanneer dit wel geïndiceerd is. 4. Onjuist: alleen herhalen indien ft4 normaal is. Bepaalt het lab zelf dan al. Zie werkafspraak onder Laboratorium. Zie werkafspraak instelschema medicatie. Vraag 4: Ja. Tenzij uitstel zwangerschap van meer dan 2 jaar geen probleem is. Leerdoel 3: a. Oorzaken hyperthyreoïdie b. Beleid hyperthyreoïdie Stelling 3: Hyperthyreoïdie is meestal Graves en behoeft niet verwezen te worden. Juist

6 Casusschets 4 (Anton) Zie werkafspraak pg 4: Vormveranderingen van de schildklier. Nee. X alleen bij tekenen obstructie, specificatie aanvraag zie werkafspraak. Nee. Echo is nooit zinvol! Levert alleen maar onduidelijkheid op. (NHG: wel om te bepalen of nodus wel of niet in schildklier zit) Ja. 4. Eventueel. 5. Eventueel. Alleen bij klinische verdenking hyper. Juist. Zelfde beleid als bij vraag 1! Onjuist. Struma kan verkleind worden door radioactief jodium, internist dus. Leerdoel 4: Vormveranderingen schildklier bij euthyreoidie. Met name zinloosheid echo. Stelling 4: a. Een echo is zinvol bij diagnostiek schildkliernodus. Onjuist. b. Bij struma met mechanische bezwaren altijd verwijzen naar chirurg. Onjuist

7 Casusschets 5 (Huibertien) Zie werkafspraak Osteoporose pg 1: Risicofactoren osteoporose. Bij 4 punten of meer: indicatie DEXA. Pg 2: Aanvullend onderzoek Botdichtheidmeting Indicatie Van belang. < 60 kg levert een punt op. Bij 1 e graads van belang bij vrouw. Ook een punt. Voor indicatie dexa niet van belang. 4. Voor indicatie dexa niet van belang. 5. Ja, indien langdurig: 4 punten. 4. Vier punten. Zie WA pg 3, Evaluatie, indicatie bisfosfonaten. Nog net niet behandelen. Niet naar T-score kijken bij > 70 jaar. Wel behandelen. Bij > 70 jaar kijken naar Z-score, indicatie indien =< -1,0. 4. Niet naar T-score kijken bij > 70 jaar. NB: bij grote verschillen heup/wk evt X maken ter detectering impressie fractuur. (Indien al bekend met > 1 wervelfractuur: geen indicatie DEXA, wel bisfosfonaat etc.). Leerdoel 5: Indicaties voor een DEXA Stelling 5: Iedereen > 50 jr met een fraktuur heeft recht op een DEXA-onderzoek. Juist Dat is ook de reden van de osteoporose-fractuur poli van de orthopeden, die deze werkafspraak ook onderschrijven / volgen.

8 Casusschets 6 (Huibertien) Zie werkafspraak Osteoporose pg 3 en 4. Nee is juist. Bij gebruik prednison > 3 maanden is indicatie behandeling al duidelijk en dexa niet meer nodig. (Zie WA pg 2, Aanvullend Onderzoek, Botdichtheidsmeting, Indicatie) Juist. Zie WA pg 3 en 4, Richtlijnen beleid, Preventieve medicatie. Bij intolerantie Bisfosfonaten Strontium. NB: ook verwijsindicaties bespreken, zie onder Verwijzing. Zie Richtlijnen beleid, Voorlichting en adviezen en Valpreventie. Leerdoel 6: Behandeling bij aangetoonde osteoporose - indicatie bisfosfonaten, strontium bij intolerantie - wanneer verwijzen Stelling 6: Medicamenteuze osteoporose-preventie betekent altijd 2 medicamenten, meestal Juist Bisfosfonaat + calcium, vaak ook vitamine D.