Achtergronden bij casusschetsen 18 oktober 1999

Transcriptie

1 Angina pectoris Achtergronden bij casusschetsen 18 oktober 1999 Inleiding Eerste werkafspraak angina pectoris dateert uit 1996, tweede herziene versie in 1999 door gedeeltelijk nieuwe werkgroep. Voorbouwend op de NHG-standaard, maar met sterke couleur locale. De werkgroep bestaat uit de cardiologen Peter Remkes, Arno Breeman en Arnoud van t Hof, en de huisartsen Bert Schreuder en Frans Bongers. Stellingen Antwoorden plenair inventariseren (bijvoorbeeld met bordjes, 1 = juist, 2 = onjuist). Inhoudelijk nu niet op ingaan, dat komt bij de casusschetsen!

2 Casusschetsen Casusschets 1 Vraag 1: Aspecifiek: Er is hooguit 1 criterium. Tijdsduur na rust waarin inspanningspijn verdwijnt is niet zo veelzeggend. Drukpijn valt evenals bv hyperventilatie buiten de criteria! Vraag 2: Blijft hooguit aspecifiek. Maar de reproduceerbaarheid van de klachten is wel een belangrijk gegeven. Risicofactoren zullen nu zwaarder wegen voor bepaling beleid. Vraag 3: De risicofactoren: familieanamnese (mn HVZ < 60 jaar bij ouders, broers en zusters), roken, doet betrokkene inspanning of sport, leefstijl. Vraag 4: Nu 3 criteria, = typisch. NHG en WA geven verschil in nitro effect: NHG moet het voor een positieve beoordeling binnen een kwartier, vlg ZW binnen 5 minuten helpen. Typische angina pectoris pijn die de patiënt wakker maakt is alarmerend! Het wordt dan instabiele angina pectoris genoemd, of is een (dreigend) infarct. Leerdoel 1 Kenmerken anamnese a. Angina pectoris is aspecifiek indien niet aan de genoemde criteria voldaan wordt. Dat is dus onafhankelijk van het gegeven of er houdingsafhankelijke pijn is, drukpijn is, of bijvoorbeeld hyperventilatie. b. Criterium 3: de pijn moet prompt verdwijnen na nitrobaat, niet pas na bijvoorbeeld een kwartier. c. De criteria worden des te belangrijker indien de klachten voorspelbaar cq reproduceerbaar blijken. d. Alarmerend bij typische angina pectoris is indien de pt daar s nachts van wakker wordt. Stelling 1 Het is goed om een patiënt met typische angineuze klachten, die zich hiermee voor de eerste maal op uw spreekuur meldt, door te sturen voor nadere cardiologische expertise. Juist (daarom classificering van belang).

3 Casusschets 2 Vraag 1: aspecifiek, indien zuiver naar de klacht beoordeeld. Vraag 2: Hoog. Bij DM bestaat er aanzienlijk meer kans op cardiale problemen, bovendien geeft de eventuele neuropathie een gestoorde pijnsensatie. (Bij de oude CABG operaties (tot 1970) werd de zenuwplexus rond de aorta gestript, waardoor ook dan de pijnsensatie niet meer wordt doorgegeven.) Leerdoel 2 Valkuilen anamnese Bij de criteria kan in plaats van pijn alleen benauwdheid en moeheid aangegeven worden. Dat geldt met name bij diabetes mellitus (neuropathie) en bij de oude CABG operaties (tot ongeveer 1970). Stelling 2 Iedere diabetes mellitus patiënt dient eenmaal per jaar een inspanningstest te verrichten om stille ischaemie op te sporen. Onjuist, dat gaat de werkgroep iets te ver, alhoewel er argumenten voor zijn.

4 Casusschets 3 Vraag 1: Indien bij inspanning geinterpreteerd wordt als negatief: atypische, anders typische angina pectoris. Risico op coronairsclerose wordt verhoogd door het roken en de mogelijk belaste familie, alhoewel dat officieel pas geldt bij hart-vaatziekte onder de 60 jaar. (cholesterol-consensus). Zij valt dan onder groot risico. Maar er zijn ook andere redenen dan coronairsclerose die tot myocard-ischaemie kunnen leiden, denk bijvoorbeeld aan anemie, hyperthyreoïdie, kleplijden, Prinz Metall. Bedenk dat de basis kans op coronairsclerose bij een symptoomloze vrouw van deze leeftijd volgens de op de werkafspraak afgedrukte tabel al 7,5% bedraagt! (Tabel komt uit toelichting bij NHG standaard) Leerdoel 3 Voorafkans op myocard-ischaemie a. Voor een juiste inschatting op de kans op myocard-ischaemie is het essentieel dat de voorafkans hierop (waarin verdisconteerd de risicofactoren) vóór het aanvragen van de fietsproef goed ingeschat wordt. b. De voorafkans moet gerelateerd worden aan het vóórkomen van myocard-ischaemie in de populatie van dezelfde leeftijd zonder klachten. c. Er zijn meerdere oorzaken van myocard-ischaemie (bijvoorbeeld coronairsclerose, anaemie, hyperthyreoidie, klepafwijkingen, Prinz-Metall). Stelling 3 Het inschatten van een vooraf-kans is weinig zinvol voor het aanvragen van een fietsproef. Onjuist

5 Casusschets 4 Vraag 1: Dit zijn aspecifieke klachten met geen duidelijke extra risico s: klein risico. Vraag 2: De fietsproef werkt hier prima om de kleine kans nog verder te verkleinen: bij negatieve fietsproef is kans op hartafwijking zeer klein, in ieder geval niet groter dan het voorkomen van coronairsclerose in de populatie zonder klachten. Die kans is overigens al duidelijk aanwezig! Er bestaat een klein risico op een fout-positieve test, die in het licht van bovenstaande beoordeeld moet worden. Maar de meeste toegevoegde waarde heeft de fietsproef indien het vooraf-risico als matig wordt ingeschat. Een negatieve fietsproef rechtvaardigt in dat geval over het algemeen een afwachtend beleid. Leerdoel 4 Weten wanneer de fietsproef zinvol is a. Diagnostisch, met name indien de kans op myocard-ischaemie als matig wordt ingeschat. b. Risicostratificering (leerdoel + casusschets 7) Stelling 4 Een atypische angina pectoris met een grote voorafkans op coronarialijden rechtvaardigt een fietsproef. Onjuist

6 Casusschets 5 Vraag 1: Genoemde klachten Indien het risico niet als groot wordt ingeschat geen contraindicatie. Genoemde tensie Deze tensie is acceptabel. De kans dat de proef door een oplopende tensie moet worden afgebroken is echter aanzienlijk bij een pre-existente hypertensie, en dan is de fietsproef niet informatief. Een sterk verhoogde tensie is een absolute contra-indicatie. Gevonden souffle Een duidelijk geruis is een contra-indicatie, met name is een mitralis-insufficiëntie of aortaklepstenose een absolute contra-indicatie. Irregulaire hartslag Hoeft geen contra-indicatie te zijn, indien het om een enkele ES gaat. Indien atriumfibrilleren, zie betreffende werkafspraak. Duidelijke COPD Zal tot beperkte inspanningsmogelijkheid leiden, waardoor fietsproef nietszeggend. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld duidelijke coxartrose of gonartrose. Gebruik medicatie Bij een b-blokker kans op een fout-negatieve fietsproef omdat de vereiste frequentie niet gehaald wordt. Advies: 24 uur tevoren stoppen. Infarct in anamnese Fietsproef alleen zinvol en uitvoerbaar indien rust-ecg normaal is. Bedenk wel, eenmaal coronarialijden = altijd coronarialijden. RBTB: geen contra-indicatie, LBTB reden voor verwijzing. Leerdoel 5 Contra-indicaties kennen van de fietsproef Zie kaart (absolute: 3x, relatieve: 3x) + relatief: beperkte inspanningsmogelijkheid door comorbiditeit. Stelling 5 Matige hypertensie is geen contra-indicatie voor een fietsproef. Juist, maar het is niet handig.

7 Casusschets 6 Uitslag 1: Antwoord 1. Uitslag lijkt goed en zeer geruststellend, het enige dat bedacht moet worden is dat een fietsproef bij een vrouw minder betrouwbaar is. Uitslag 2: Antwoord 4. Reproduceerbare = herkenbare klachten bij de fietsproef zijn zeer verdacht, ook als er geen ECG afwijkingen zijn en de tensie en pols goed blijven. Uitslag 3: Antwoord 2. Tensiestijging wijst niet op ischaemie, die hoeft dus niet aanwezig te zijn. Wel is het verschijnsel een extra risicofactor op myocardischaemie. Advies is eerst de tensie te behandelen, maar niet met een b-blokker, en bij een goede tensie de fietsproef te herhalen. Bij ernstige coronairsclerose daalt de tensie. Uitslag 4: Antwoord 3. Dd stille ischaemie of vals positief, zoals bij vrouwen eerder voorkomt. Leerdoel 6 Uitslag fietsproef wordt bepaald door meerdere factoren. Bijvoorbeeld klachten, tensieverloop, ECG afwijkingen, geslacht: de sensitiviteit en specificiteit van de fietsproef is bij vrouwen lager dan bij mannen. Stelling 6 Een fietsproef is een eenvoudige en goedkope functietest, waarbij naast een ECG, de anamnese en het beloop van de bloeddruk aan de diagnostiek bijdragen. Juist

8 Casusschets 7 Antwoord 3. De fietsproef voegt weinig toe aan het vaststellen van de diagnose, die is al vrij zeker. Het objectiveert de diagnose natuurlijk wel. De fietsproef valt in dit geval goed als risicostratificatie te gebruiken: dus om de ernst in te schatten. Doel is toekomstige kans op morbiditeit of mortaliteit te verminderen. Indien er van een ernstige afwijking sprake is valt dit doel mogelijk met invasieve behandeling te bereiken, ook op genoemde leeftijd van 72 jaar. De goede symptomatische reactie op medicatie is geen goede voorspeller van de mogelijke ernst van de afwijking. Een rust-ecg heeft geen toegevoegde waarde. Patiënte zal 24 uur vóór de fietsproef de b-blokker moeten staken. Leerdoel 7 Nadere diagnostiek bij symptomatisch reeds goed behandelde angina pectoris kan leiden tot een betere prognose. Leerdoel 4 Weten wanneer de fietsproef zinvol is c. Diagnostisch, met name indien de kans op myocard-ischaemie als matig wordt ingeschat. d. Risicostratificering (leerdoel + casusschets 7) Stelling 7 Anti-angineuze therapie, bestaande uit een beta-blokker, eventueel een calcium-antagonist en vaatverwijder, aangevuld met asperine, bevordert de kwaliteit van leven. Onjuist, althans, er is een beter alternatief.