INTERLINE CARDIOLOGIE 2014 februari 2014 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE CARDIOLOGIE 2014 februari 2014 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Er zijn al eerder cardiologische Interlineprogramma s gepresenteerd: Angina pectoris Hartfalen Atriumfibrilleren Daarnaast maken de cardiologen een rondgang langs de huisartsengroepen gerelateerd aan het aangevraagde aanvullend cardiologisch onderzoek. Deze Interline omvat de highlights van meerdere onderwerpen: Atriumfibrilleren en Hartfalen. De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Jan de Groot (Dalfsen) Gertjan Kruizinga (Heino) Ria Couwenberg (Heino) Cardiologen: Marleen Veldhorst Jorik Timmer Marc Waskowsky Apothekers: Ruud Timmerman (Heerde), Apothekers Isala (Zwolle) Bijlagen: Kopie werkafspraak Atriumfibrilleren (2 delen), Hartfalen (2 delen) en Echocardiografie.

2 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Atriumfibrilleren Vraag 1: Wat is uw advies? 1. Geen klachten geen bemoeienis, afwachten. 2. Aanvraag echo en/of lab. 3. Verwijzing cardioloog (waarom?). Advies werkgroep: 3, verwijzing, zie verwijscriteria op werkafspraak: < 65 jaar verwijzen. Komt mogelijk in aanmerking voor ablatio, en als er geen atherosclerose speelt is risico op complicaties daarna heel klein. Dit is mn i.v.m. oorzaak wrschl in sportanamnese. Bij oudere patiënt met meer atherosclerose is bereiken sinusritme alleen geïndiceerd bij klachten (werkafspraak deel II Beleid). Uitleg dat aanvraag echo geen consultadvies van de cardioloog is voor het gehele beleid. Echo is wel geïndiceerd i.v.m. kans op structurele hartafwijking (dilatatie). Uitleg dat tensie zelf gemeten moet worden, elektronisch is onbetrouwbaar. Wel belangrijke oorzaak AF, alhoewel in deze casus net niet! Vraag 2: Wat lijkt u een gewenst vervolgbeleid? 1. Geen. 2. Periodieke hart/vaat screening, bv bij praktijkondersteuner. 3. Periodieke controle bij huisarts zelf. Advies werkgroep: 2, screening. De CHA2DS2-VASC score zal vervolgd moeten worden, nu 0, maar bij 1 reden voor anti-stol (let op leeftijd, en bv ontstaan van hypertensie of diabetes). Ook bij inmiddels bereikt sinusritme! Instructie PO zal hierop moeten letten!

3 Vraag 3: Wat is uw advies? 1. Op proef een bètablokker, met controle. Werkgroep adviseert wel eerst nadere diagnostiek te doen. 2. Aanvraag holter Zou informatie kunnen geven in hoeverre klachten en frequentie gerelateerd zijn. 3. Aanvraag echo Lijkt verstandig (+lab). Wel enige dilatatie te verwachten, met wrschl advies co 1 e lijn. 4. Aanvraag ergometrie Lijkt ook goede keus (zie ook werkafspraak Sportgeneeskunde!) om inspanningstolerantie te objectiveren. NB: Op werkafspraak ergometrie staat dat AF een contra-indicatie is, dat geldt echter alleen indien het ongereguleerde AF betreft. 5. Verwijzing cardioloog. Indien aanvullend onderzoek (voldoende) goed is, is verwijzing niet nodig, maar kan gestart worden met b-blokker en controle. Leerdoel 1: Atriumfibrilleren a. Diagnostiek: altijd ECG, zn via Holter of eventrecorder. b. Diagnostiek: Elektronische tensiemeting onbetrouwbaar. c. Diagnostiek: waarde echo indien niet verwezen. d. Beleid herstel en onderhoud sinusritme: indicatie, reden waarom. e. Beleid anti-trombotica: CHA2DS2-VASC score, ook bij bereikt sinusritme en levenslang lange termijnplanning! HAS-BLED score. f. Beleid ventrikelfrequentie verlagen: indicatie Stelling 1: a. Indien bij Atriumfibrilleren zonder ablatie een langdurig sinusritme is bereikt, is er geen indicatie meer voor antistol. Onjuist b. AF met een frequentie van 110 bij geringe inspanning is reden voor behandeling. Juist

4 Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak Atriumfibrilleren Vraag 1: Wat is uw advies? 1. Twee dagen overslaan is geen probleem. Patiënte moet dan zelf trombosedienst inlichten. 2. U laat dit de trombosedienst beslissen. 3. U adviseert niet te stoppen. 4. Anders De cardioloog zal meestal geen bezwaar hebben om tijdelijk te stoppen i.v.m. het lage dagrisico op embolie. Bij anti-stolgebruik op neurovasculaire indicatie is het dringende advies niet te stoppen (zie werkafspraak TIA/CVA). Vraag 2: Wat is uw advies? 1. Digoxine erbij. 2. ACE-remmer erbij. 3. Diureticum erbij. 4. Verwijzing cardioloog. 5. Anders. Volgens werkafspraak digoxine erbij, maar cave interactie.

5 Vraag 3: Wat is uw antwoord? 1. Geen probleem, u neemt de controles wel over. Indien gekozen doorvragen: welke controles? Zie werkafspraak. 2. Idem, u stelt daarbij voor de amiodaron te stoppen. Is te overwegen. 3. U stelt voor dat zij nog eenmaal naar de cardioloog gaat. Lijkt niet zo zinvol. Evt. overleg cardioloog (maar het staat ook op de werkafspraak). Bij deze vraag ook zelfde situatie met sotalol en flecaïnide bespreken. Leerdoel 2: vervolg Atriumfibrilleren a. Beleid anti-trombotica: beleid bij tandheelkundige ingrepen. b. Beleid ventrikelfrequentie verlagen: medicatie: Ca-blokker voorzichtig bij hartfalen. c. Beleid oorzaak: tensie zn verlagen, d. Beleid herstel en onderhoud sinusritme: medicatie, amiodaron, vervolg bij huisarts. Stelling 2: a. Antistol voor AF voorgeschreven dient nooit gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen! Onjuist b. Sotalol dient alleen door de cardioloog te worden voorgeschreven. Juist

6 Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Hartfalen Vraag 1: Hoe doet u dat? 1. Aanvraag NT pro-bnp. 2. Aanvraag ECG en NT pro-bnp. 3. Aanvraag ECG. Antwoord 2: Bij een NT pro-bnp < 125 en een normaal ECG is hartfalen vrijwel uitgesloten. (vroeger: X-thorax + ECG) Dan heeft het aanvragen van een echo dus ook geen zin. Toelichting wat verouderde tekst op werkafspraak echo: dyspnoepoli functioneert niet meer. Vraag 2: Wat schrijft u haar voor? 1. Een ACE remmer. 2. Een lisdiureticum (NB: zij gebruikt al hydrochlorthiazide). 3. Een bètablokker. 4. In principe combinatie 1, 2 en Anders. Antwoord 4: uitleg tabel: stappen 1a, 1b en 1c in principe tegelijk starten. Lisdiureticum i.p.v. hydrochlorthiazide. Ook uitleg over vervolgstappen. Uitleg over doseringen en controles. Eventueel bespreken soms lastige interactie Praktijkondersteuner (tensie en diabetescontrole) en Hartfalen verpleegkundige. Uitleg over opmerkingen die eronder staan.

7 Vraag 3: Wat doet u / probeert u? 1. U honoreert haar wens en stuurt haar in. 2. U legt uit dat insturen geen zin heeft. 3. U overlegt met de cardioloog. Antwoord 1: Insturen is bij geleidelijke achteruitgang bij terminaal hartfalen niet zinvol. Antwoord 2: die uitleg zal dan ook door cardioloog gegeven moeten zijn. Antwoord 4: evt. anxiolytica, morfine of O2 nog mogelijk. Leerdoel 3: a. Echoaanvraag is bij normaal ECG en NT pro BNP meestal niet zo zinvol. b. Bij uitbehandeld hartfalen is bespreken terminale fase door cardioloog en huisarts belangrijk. c. Bij uitbehandeld hartfalen heeft wederom verwijzen bij geleidelijk toenemende klachten niet veel zin. d. Bij uitbehandeld hartfalen: Beleid bij geleidelijk toenemende klachten. Stelling 3: a. Zonder een echo is hartfalen niet uit te sluiten. Onjuist b. Bij hartfalen wordt aanbevolen direct met drie middelen te starten. Juist c. Bij terminaal hartfalen is thuisbegeleiding moeilijk. (inventariserend, evt navragen waarom bij bespreken casus)