TRANSMURAAL PROTOCOL DIEPE VENEUZE TROMBOSE

Transcriptie

1 TRANSMURAAL PROTOCOL Inleiding De incidentie van diepe veneuze trombose () is ongeveer 2 per patiënten per jaar. Voor longembolie gelden vergelijkbare getallen. De huisarts wordt dan ook niet vaak geconfronteerd met een trombosebeen, wat vaker echter met de verdenking daarop. Bij ongeveer 30% van de patiënten, bij wie deze verdenking bestaat kan ook daadwerkelijk een trombosebeen worden aangetoond met behulp van objectieve diagnostiek. De consequenties van de diagnose zijn ingrijpend. Deze dient dan ook niet meer te worden gesteld op alleen het klinisch beeld. In dit protocol wordt voor patiënten >18 jaar het diagnostisch beleid bij de verdenking op een trombosebeen en de behandeling van besproken. Risicofactoren trombosebeen Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van een trombose7-been zijn: operatie, immobilisatie, trauma, oestrogenen gebruik, zwangerschap/kraambed, maligniteiten/ myeloproliferatieve aandoeningen en lupus anti-coagulans. De laatste jaren zijn een aantal erfelijke factoren bekend geworden: Antitrombine deficiëntie, Proteïne C deficiëntie, Proteïne S deficiëntie, Factor V Leiden, Hyperhomocysteinemie en FII mutatie. Aanwijzingen voor trombosebeen: - Roodheid - Eenzijdig pitting oedeem - Eenzijdig gedilateerde oppervlakkige venen - Pijn - Verhoogde temperatuur been - Zwelling (> 3 cm, gemeten 10 cm onder knie). Klinische beslisregel Het gebruik van de klinische beslisregel is gericht op het veilig uitsluiten dan wel waarschijnlijker maken van de aanwezigheid van door de huisarts. Deze werkwijze is patiëntvriendelijk en kosteneffectief. De strategie kan niet worden gebruikt bij klachten die langer dan dertig dagen bestaan of bij patiënten die anticoagulantia gebruiken. De beslisregel altijd gebruiken in combinatie met een test, behalve bij een score 4. In dat geval wordt de patiënt al verwezen en heeft de test geen toegevoegde waarde voor het beleid. Item Punten 1. Mannelijk geslacht 1 2. Gebruik orale anticonceptie 1 3. Aanwezigheid maligniteit 1 4. Operatie ondergaan in de laatste maand 1 5. Afwezigheid van trauma datzwelling in kuit verklaart 1 6. Uitgezette venen van het been 1 7. Verschil maximale kuitomvang 3 cm 2

2 VERVOLG TRANSMURAAL PROTOCOL D-dimeren en bepalingen Binnen enkele uren na de vorming van een stolsel vindt afbraak van de fibrineketens plaats, waarbij fragmenten in de bloedsomloop komen. Een bepaling (uitgevoerd in combinatie met de eerstelijnsbeslisregel) waarvan de waarde lager is dan de afkapwaarde van de test, maakt een onwaarschijnlijk. Een waarde boven de afkapwaarde kan wijzen op een, maar ook op een maligniteit, een infectie, zwangerschap of een doorgemaakte operatie. De test kan als zogenaamde point-of-care gebruikt worden door de huisarts in de (groeps)praktijk, de huisartsenpost of bij de patiënt thuis. In een grootschalig onderzoek naar in de huisartspraktijk bleek een eenvoudige kaarttest (vergelijkbaar met een zwangerschapstest) betrouwbaar te gebruiken (zie: Diagnostisch algortisme). Behandeling Het doel van de behandeling op korte termijn is de preventie van longembolie en/of uitbreiding van het stolsel en het voorkomen van een recidief. Op lange termijn is het voorkomen van het posttrombotisch syndroom belangrijk. De behandeling is de laatste jaren sterk vereenvoudigd. Gezien de voorkeur van patiënten en het streven naar kostenbeheersing in de gezondheidszorg heeft thuisbehandeling de voorkeur. - Gestart wordt met een LMWH subcutaan toegediend in een therapeutische dosering, bij voorkeur eenmaal daags, op geleide van het lichaamsgewicht De LMWH moet ten minste vijf dagen worden gecontinueerd en kan worden gestaakt als de INR stabiel en gedurende twee dagen > 2,0 is. De INR-streefwaarde is 2,5, met een therapeutische breedte van 2,0-3,5 - Gelijktijdig wordt begonnen met een acenocoumarol behalve bij patiënten met een maligniteit. Startdosering acenocoumarol 1 mg - eerste dag 6 mg (6 tabletten) - tweede dag 4 mg (4 tabletten) - derde dag 2 mg (2 tabletten) De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het dragen van therapeutisch elastische kousen; meestal wordt het been eerst compressief gezwachteld. Een steunkous klasse III (onder de knie) is bewezen effectief in de preventie van het posttrombotisch syndroom. Deze wordt na 3 weken aangemeten. Het consequent dragen daarvan gedurende 2 jaar vermindert het aantal patiënten met het posttrombotisch syndroom met 50%.

3 VERVOLG TRANSMURAAL PROTOCOL Controles De huisarts ziet de patiënt een week nadat de is vastgesteld terug voor controle. Daarnaast kan tijdens de periode dat het been wordt gezwachteld herbeoordeling plaatsvinden; zowel patiënt- als huisartsgebonden factoren spelen hierbij een rol. Bij de controle wordt aandacht besteed aan de volgende punten: - klachten over het been - therapietrouw/complicaties van de antistolling of de compressietherapie - optreden van een recidief- of longembolie(de patiënt wordt geïnstrueerd waarop te letten en wie te benaderen) - uitvoering van het zwachtelen en het aanmeten van therapeutisch elastische kousen. Bij patiënten met, vooral bij degenen zonder bekende risicofactor, is de huisarts in de eerste jaren daarna alert op aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit.

4 TRANSMURAAL PROTOCOL Diagnostisch algoritme Verdenking Klinische Beslis Regel KBR < 3 KBR > 3 Verwijzing vaatlab Geen Verwijzing vaatlab Geen Echo herhalen na 1 week Geen Indien s avonds of s nachts directe diagnostiek in verband met vervoersproblemen of sociale onwenselijkheid niet goed mogelijk is, kan de huisarts eenmalig LMWH spuiten (bijvoorbeeld fraxiparine 85,5 E/kg lichaamsgewicht). Contra-indicatie: verhoogd bloedingsrisico. Er dient dan wel gezorgd te worden voor adequate diagnostiek binnen 24 uur.

5 TAAKAFSPRAKEN PROTOCOL Telefoonnummer Vaatcentrum: ( uur) Telefoonnummer Polikliniek Hemostase/Trombose: ( uur) Telefoonnummer dienstdoende stollingsarts: , sein ( uur) Telefoonnummer dienstdoende internist: (na uur) Huisarts klinische beslisregel en eventueel test insturen naar vaatcentrum (na uur: dienstdoende internist) Behandeling thuis: - beoordeling van mogelijke verworven risicofactoren - mobiliseren - controle spuiten - stoppen LMWH s na minimaal 5 dagen en INR 2 dagen 2,0-3,0 - aanmeten steunkous klasse III onder de knie na 3 weken. Specialist objectieve diagnostiek trombosebeen evaluatie mogelijkheden thuisbehandeling starten met LMWH en acenocoumarol (dosering volgens standaardschema 6-4-2) en aanmelden bij de Trombosedienst instructie injectietechniek (mondeling en schriftelijk) instructie alarmsymptomen bieden van 24 uurs toegankelijkheid bij onverhoopte complicaties. Na 3 maanden: - controle steunkous - evaluatie noodzaak continueren orale anticoagulantia; bij stoppen afmelden bij Trombosedienst - eventuele nadere trombofilie diagnostiek afmelden bij Trombosedienst - eventuele nadere trombofilie diagnostiek.