Verdenking longembolie: plotselinge onverklaarde benauwdheid pijn vastzittend aan de ademhaling

Transcriptie

1 DIAGNOSTIEK BIJ LONGEMBOLIE EN DIEP VENEUZE TROMBOSE IN 1 E LIJN Deelprotocol: Uitsluiten longembolie m.b.v. klinische beslisregel (Wells) en D-dimeertest Versie Verdenking longembolie: plotselinge onverklaarde benauwdheid pijn vastzittend aan de ademhaling Bij verdenking: vul het registratieformulier longembolie in (bijlage) Bepaal de Wells score Score 4 Score > 4 D-dimeertest Negatief Positief Verwijs naar 2 e lijn (longarts) o.v.v. Wells score Geen longembolie Wells score voor longembolie score 1 Klinische tekenen van diep veneuze trombose (minimaal zwelling en pijn bij palpatie) 3,0 2 Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose 3,0 3 Hartfrequentie > 100/min 1,5 4 Immobilisatie (>3 dagen) of operatie in de afgelopen 4 weken 1,5 5 DVT of longembolie in de voorgeschiedenis 1,5 6 Hemoptoë 1,5 7 Maligniteit (tot 6 maanden na laatste in opzet curatieve behandeling of tijdens palliatie) 1,0 1

2 Doel Bij iets minder dan 50% van de verdenkingen van een longembolie kan de huisarts in het diagnostisch proces, met ondersteuning van Wells score in combinatie met de D-dimeertest, een longembolie uitsluiten. Hiermee wordt een verwijzing naar de tweede lijn voorkomen. Nulmeting Er is geen eenvoudige en eenduidige maat voor de poortwachtersfunctie van de huisarts door gebruik van de beslisregel en D-dimeer test bij verdenking longembolie. Als de huisarts longembolie uitsluit bij verdenking, zal het aantal POC + lab D-dimeer testen toenemen en waarschijnlijk het aantal verwijzingen naar de longarts afnemen. Om ook SEH verwijzingen mee te kunnen nemen is vastleggen van het aantal CT scans pulmonaal vaten als nulmeting de eenvoudigste procedure. Achtergrondinformatie De incidentie van longembolie in Nederland is niet met zekerheid bekend, maar aangenomen wordt dat deze 0,2 per patiënten bedraagt. De symptomen van longembolie zijn aspecifiek en worden vaak gemist, terwijl bij verwijzing slechts bij 12% van de patiënten met verdenking daadwerkelijk een longembolie aanwezig is. Bij een derde van de patiënten is plotse dood het eerste teken van een aanwezige longembolie. Onbehandeld is de sterfte aan klinisch relevante longembolie is hoog, terwijl behandeling met anticoagulantia zeer effectief is. De Wells score is in combinatie met de (kwalitatieve) D-dimeertest in de huisartsenpraktijk goed te gebruiken om longembolie uit te sluiten. AMUSE onderzoek 1 In de 2 e lijn wordt bij patiënten met een verdenking op longembolie gebruik gemaakt van de Wells score en een D-dimeertest (zie ook stroomschema). Het AMUSE-1 onderzoek betrof de validering van de klinische beslisregel volgens Oudega en de D-dimeertest bij verdenking DVT in de 1e lijn. In het AMUSE-2 onderzoek is onderzocht of deze zelfde strategie voor veilig uitsluiten van een longembolie ook in de 1 e lijn toepasbaar is. In dit AMUSE-2 onderzoek includeerden huisartsen 598 patiënten met een verdenking op longembolie. De huisartsen gebruikten de klinische beslisregel van Wells en voerden een point of care D-dimeertest uit. Alle patiënten werden volgens protocol verwezen naar de 2 e lijn, waar diagnostiek werd verricht. Bij 73 patiënten (12,2%) werd de diagnose longembolie gesteld. Bij 272 patiënten (45%) was er een negatieve Wells score ( 4) én een negatieve kwalitatieve D-dimeertest. Bij 4 van deze 272 patiënten (1,5%) was de CT-scan positief. Deze failure rate verschilt niet van die van een CT scan en wordt daarom als veilig beschouwd. Conclusie van het onderzoek: de huisarts kan veilig een longembolie uitsluiten bij gebruik van de Wells score en een kwalitatieve D-dimeertest. Indicaties Verdenking longembolie, dat wil zeggen plotseling ontstane klachten van benauwdheid en pijnlijke ademhaling waarvoor geen afdoende verklaring bestaat. Contra-indicaties Contra-indicaties voor het gebruik van de beslisregels zijn: zwangerschap, puerperium, klachten > 30 dagen, gelijktijdig anticoagulantia gebruik of bij spoedeisende bevindingen. 1 AMUSE = Amsterdam Maastricht Utrecht Study on Thrombo-Embolism 2

3 Richtlijnen diagnostiek en beleid Meet bloeddruk, pols- en ademfrequentie. Ausculteer de longen en inspecteer beide benen op aanwijzingen DVT. Bepaal indien beschikbaar de zuurstofsaturatie. Bepaal de risicoscore met de Wells regel en doe een D-dimeer test bij een score 4. Bij lage score en een negatieve D-dimeer test is longembolie onwaarschijnlijk. Verwijs direct bij een hoge score of een positieve D- dimeer test. Zie ook NHG standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (M86, 2015), inclusief beslisregel. Voorwaarden voor implementatie De praktijk heeft de beschikking over een D-dimeersneltest 2 of laat deze Cito bepalen in een eerstelijns laboratorium 3. Er zijn afspraken gemaakt over direct doorverwijzen bij een positieve testuitslag, De huisarts is bekend met de richtlijnen betreffende longembolie (NHG standaard Diepe veneuze trombose en longembolie, M86, 2015), inclusief de beslisregels; De huisarts is bereid om de gegevens te delen met de ADVICE-studie; De huisartsenpraktijk is geschoold (huisarts en assistentes); Duidelijke verwijsafspraken in Zorgdomein; Er zijn samenwerkingsafspraken tussen de eerste en tweede lijn: - De tweede lijn is op de hoogte van de expertise in de eerste lijn - Evaluatie door een vertegenwoordiger van de huisartsen en één van de longartsen over de werkafspraak, de deskundigheid en het verwijs- en terugverwijsbeleid - Er is patiënten informatie (via Zorgdomein) waardoor de patiënt op de hoogte is van de samenwerkingsafspraken. Verwijzing/terugverwijzing Verwijzing naar specialist Bij een patiënt met verdenking longembolie hanteert de huisarts de klinische beslisregel (Wells) en bepaalt bij een score 4 de D-dimeer waarde. Bij een score 4 of bij een positieve D-dimeer test wordt de patiënt doorverwezen naar de tweede lijn (longarts), Terugverwijzing De longarts verricht verdere diagnostiek. Indien dit positief is dan blijft de patiënt in de tweede lijn voor verdere behandeling. Indien de resultaten negatief zijn volgt directe terugverwijzing naar de eerste lijn. Evaluatiecriteria Aantal verdenkingen longembolie (registratieformulier ADVICE), Aantal geregistreerde POC en lab D-dimeertesten door de huisarts (DVT + LE); Aantal CT scans pulmonaal vaten (huisarts en specialist) Zorgdomein: - Verwijzing naar de longarts bij verdenking longembolie - Verwijzing naar de SEH voor verdenking longembolie; Meting patiëntveiligheid/patiënttevredenheid. 2 D-dimeer test Validatie van de D-dimeer sneltest in de 1 e lijn is onderwerp geweest van (het AMUSE-1) onderzoek. In de huisartsenpraktijk kan (kwalitatieve) D-dimeer bepaling geschieden met behulp van de Clearview Simplify D-dimeer striptest. 3 Hiervoor wordt op het aanvraagformulier onder het kopje trombose (VTE) een D-dimeer aangekruist. Gebruikt wordt dan de Tinaquant test (kwantitatieve bepaling). Als grenswaarde wordt 0,5 mg/l gehanteerd. Alléén afwijkende waarden worden doorgebeld conform Berichtgeving afwijkende labwaarden. 3

4 Richtlijnen en bronnen Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study, G.J. Geersing et al, BMJ oktober Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic metaanalysis, GJ Geersing et al, BMJ, NHG Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (M86, 2015) Baaten GGG, Van Bakel HHC, Geersing GJ, De Jong J, Lucassen WAM, Van Noortwijk HGC, Sival PPE, Wiersma Tj. NHG werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (eerste herziening). Huisarts Wet 2015;5(1): Samenstelling werkgroep Marieke de Boer, huisarts Dré Bartels, huisarts Romke Hoekstra, longarts Willeke Ferket-Franken, klinisch chemicus Marian de Groot, dermatoloog Theo Bakker, huisarts/transmuraal coördinator Catrien Schuurmans, projectbureau substitutie Met ondersteuning van: Ruud Oudega, huisarts-onderzoeker bij het Julius Centrum Eveline Nieuwland, projectleider substitutie 4

5 BIJLAGE REGISTRATIEFORMULIER VERDENKING LONGEMBOLIE 5