Een noodlottige casus

Transcriptie

1 Handout voordracht Giard voor nieuwe leden tuchtcolleges Raimond Giard, arts en jurist 2 Een noodlottige casus Vrouw, 42 jaar. Moeheidsklachten Naar huisarts: ernstige bloedarmoede (Hb: 4,9 mmol/l); krijgt staalpillen Valt dag later flauw onder douche; naar SEH Onderzoek: normale bloeddruk, wat snelle pols + ademhaling, zuurstofsaturatie 95%, anemie. ECG repolarisatie-afw. Mag naar huis, wel spoedig naar internist Conclusie: Bloedarmoede oorzaak van het flauwvallen Een noodlottige casus Valt volgende avond weer flauw tijdens douchen, komt niet meer bij 112 gebeld, reanimatie, naar SEH Reanimatie vruchteloos, overleden Obductie: dood door massale longembolie Ook tekenen van eerdere (kleinere) embolieën Conclusie: flauwvallen dus wrsch door longembolieën Massale longembolie Eerst: trombose Dan: embolie 1

2 Gevolgen calamiteit Resultaten Nabestaanden dienen klacht in bij klachtencommissie Calamiteitencommissie onderzoekt SEH-beoordeling Inspectie Gezondheidszorg doet zelf onderzoek Nabestaanden starten civiele procedure: eerst voorlopig deskundigen-onderzoek Onderzoek op SEH was inadequaat want onvolledig Alarmsignalen qua longembolie werden niet op juiste waarde beoordeeld (snelle ademhaling, lage zuurstofsaturatie, ECG) De diagnose longembolie werd niet overwogen SEH-arts hoort ernstige ziekten uit te sluiten Reacties slachtoffer/nabestaanden Framing effect Dit lot had mijn vrouw niet verdiend! (Rechtvaardige wereld) Het is de schuld van de SEH-arts (Fundamentale attributie) Als de SEH-arts beter haar werk had gedaan, zou mijn vrouw nu nog leven (Contrafeitelijk denken) Verwijtbaar tekortschieten SEH-arts Denken in oorzaak gevolg relaties: causale verklaring voor de calamiteit 2

3 Het effect verklaart niet de oorzaak De oorzaak verklaart het effect Onderzoek: 1. het werkproces 2. de context De dubbele norma4viteit 1. De rechtsvraag (eerste verhaal) Datgene waarover het tuchtcollege moet gaan beslissen; norma4eve taak Op de juiste wijze wijs beslissen! 2. De onderzoeksvraag (tweede verhaal) De leidraad voor de zoektocht naar het begrijpen van een gebeurtenis; analyse Zoeken naar de juiste causale verklaring! Eerst vraag 2 beantwoorden, dan vraag 1 3

4 De rechtsvraag Heeft deze SEH-arts de zorg van een goed hulpverlener verstrekt? De onderzoeksvraag Wat is hier nu precies het probleem? het conceptualiseren van de kwestie Hoe (a)specifiek presenteert zich een longembolie? Wat is hier de meest plausibele verklaring voor het missen? Longembolie: leerboekkennis Wijsheid achteraf Flauwvallen (syncope); Kortademigheid Snelle pols Lage zuurstofspanning bloed Hoesten Bloed opgeven Pleurapijn Base-rate fallacy 4

5 Brengt dit me op een idee? Likelihood ratio Likelihood ratio Kenmerk Kortademigheid Flauwvallen Pijn in been LR (longembolie) 0,99 0,96 1,1 The clinical diagnosis of PE is notoriously difficult for two reasons. First, the clinical findings depend on both the size of the embolus and the patient s preexisting cardiopulmonary status. Second, common symptoms and signs of pulmonary emboli are not specific to this disorder. 5

6 Europese richtlijn longembolie Pulmonary embolism may escape prompt diagnosis since the clinical signs and symptoms are non-specific. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2014) European Heart Journal 35(43): Longembolie: lastige diagnose? Bij slechts 7% van alle patiënten die aan een longembolie overlijden, wordt de diagnose gesteld vóórdat de patiënt overlijdt. Diagnostische delay: gemiddeld 8,6 dagen Resultaten Onderzoek op SEH was inadequaat want onvolledig Alarmsignalen qua longembolie werden niet op juiste waarde beoordeeld (snelle ademhaling, lage zuurstofsaturatie, ECG) De diagnose longembolie werd niet overwogen SEH-arts hoort ernstige ziekten uit te sluiten Weg van de dwaalwegen 36 6