ANALYSE CALAMITEITEN

Transcriptie

1 Huibert Ponssen, internist-intensivist/acute geneeskunde ANALYSE CALAMITEITEN - De rechten van de patiënt/nabestaanden - Hoe kan een organisatie verbeteren

2 MELDING VAN CALAMITEITEN: DE (RECHTS)POSITIE VAN DE PATIËNT

3 MELDING EN AFHANDELING CALAMITEITEN: HUIDIGE REGELS Kwaliteitswet zorginstellingen: definitie en meldplicht calamiteiten Leidraad meldingen IGZ 2013 Aanvullende brieven IGZ oktober 2013 en maart 2014 IGZ richtlijn calamiteitenrapportage juli 2014 NVTZ-brochure: leidraad voor toezicht bij calamiteiten voor raden van toezicht

4 MELDING EN AFHANDELING CALAMITEITEN: TOEKOMSTIGE REGELS Wetsvoorstel kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz): definitie en meldplicht calamiteiten Uitvoeringsbesluit Wkkgz: komt in de plaats van de huidige Leidraad meldingen IGZ (vrijwel 1 op 1)

5 CALAMITEITEN EN VEILIG MELDEN Veilig melden = kwaliteitsanalyse incident, naam melder/betrokkene wordt niet vermeld Veilig melden > interne meldingssystemen. Calamiteitenmelding valt buiten dat kader Melding calamiteit: in beginsel inclusief persoonsgegevens patiënt en professionals Huidig beleid IGZ: -patiënt moet instemmen; -naam professional (+ BIG-nummer) niet nodig, tenzij Art. 11 lid 2 Wkkgz: bij melding alle relevante persoonsgegevens vermelden

6 CALAMITEITEN EN VEILIG MELDEN Veilig melden-regelingen mogen geen afbreuk doen aan recht patiënt op informatie

7 ASPECT 1: BETROKKENHEID Leidraad meldingen IGZ 2013: instelling moet aangeven op welke wijze patiënt/vertegenwoordiger/nabestaanden (P/V/N) geïnformeerd worden en betrokken worden bij het onderzoek (art. 7 lid 3) IGZ Richtlijn calamiteitenrapportage 2014: aangeven of P/V/N gehoord is/zijn. Zo ja, op welke wijze. Zo neen, toelichting Betrokkenheid P/V/N bij onderzoek: ja, tenzij (zal afhangen van aard en omstandigheden calamiteit)

8 ASPECT 2: RECHT PATIËNT OP INFORMATIE Geldend recht: aan Wgbo, gedragsregels KNMG, GOMA en de tuchtrechtspraak is recht patient op informatie over aard en toedracht van incidenten (w.o. calamiteiten) te ontlenen Art. 10 lid 3 Wkkgz: De zorgaanbieder doet aan een cliёnt, alsmede een vertegenwoordiger van de cliënt dan wel een nabestaande van de overleden cliënt, onverwijld mededeling van de aard en toedracht van incidenten bij de zorgverlening aan de cliёnt die voor de cliёnt merkbare gevolgen hebben of kunnen hebben en maakt van de aard en toedracht van incidenten aantekening in het dossier van de cliënt. Tevens wordt aantekening gemaakt van het tijdstip waarop het incident heeft plaatsgevonden en de namen van de betrokkenen bij het incident. Daarbij licht de zorgaanbieder de cliënt tevens in over de mogelijkheden om de gevolgen van het incident weg te nemen of te beperken.

9 ASPECT 2: RECHT PATIËNT OP INFORMATIE Recht op informatie patiënt: -dat er een melding is gedaan -verloop en duur van het onderzoek -uitkomst Informeren over uitkomst alleen via het dossier (art. 10 lid 3 Wkkgz), door mondelinge informatie of ook door een kopie te geven van het rapport van het calamiteitenonderzoek?

10 CONCLUSIES Een calamiteit (zijnde een ernstig incident) valt buiten het kader van veilig melden Veilig melden -regelingen kunnen geen afbreuk doen aan recht patient op informatie Het ligt als uitgangspunt- zeer voor de hand P/V/N bij calamiteitenonderzoek te betrekken Er is (eigenlijk) geen enkele reden een rapport van een calamiteitenonderzoek niet aan de P/V/N te verstrekken

11

12 Bespreking met dienstdoende achterwacht Voorgeschiedenis: -Longembolie -Ercp -Pancreatitis Medicatie: - Sintrom Lichamelijk onderzoek: -Gemarmerde huid -35,8 graden -120/70-70 slagen/minuut -Longen: gb -Buik: gb -Palpabele aorta -Ademhaling 20 x / minuut Anamnese: -Rugpijn -Niet aanspreekbaar -Politie heeft huis opengebroken 0.00 uur Laboratoriumwaardes: Na: 132 K: 4,2 LDH: 426 Hb: 7,3 Leuco s: 15 Urine: gb ASAT: 23 ALAT: 52 Lactaat: 4,9 Thrombo s: 168 ph: 7,28 ECG: gb X-thorax: gb Heb reeds Augmentin/Genta gegeven en 3 liter vocht Opname: Hypothermie: stop antibiotica

13 Bespreking met dienstdoende achterwacht Voorgeschiedenis: -Longembolie -Ercp -Pancreatitis Medicatie: - Sintrom Lichamelijk onderzoek: -Gemarmerde huid -35,8 graden -120/70-70 slagen/minuut -Longen: gb -Buik: gb -Palpabele aorta -Ademhaling 20 x / minuut Anamnese: -Rugpijn -Niet aanspreekbaar -Politie heeft huis opengebroken 0.00 uur Laboratoriumwaardes: Na: 132 K: 4,2 LDH: 426 Hb: 7,3 Leuco s: 15 Urine: gb ASAT: 23 ALAT: 52 Lactaat: 4,9 Thrombo s: 168 ph: 7,28 ECG: gb X-thorax: gb Heb reeds Augmentin/Genta gegeven en 3 liter vocht Opname : patiënt vertoont alarmsymptomen,,,,,,,,,

14 De oorzaken: Net uit de schoolbanken arts assistent Midden in de nacht Verpleegkundige uitzendbureau Achterwacht andere locatie Geen arts assistent heelkunde op kleine locatie

15 Swiss cheese model:

16 Wie heeft wel eens een medicatie fout gemaakt??

17 Wordt er wel eens een calamiteit niet gemeld??

18 Analyse- Op zoek hoe deze casus hebben kunnen ontstaan Individu werkt binnen een omgeving Belangrijk: Wat is er ingebouwd in het systeem om betreffende calamiteiten te voorkomen

19 Root cause analysis

20 Volle afdelingen: context

21 Beetje veel op 1 vierkante meter

22 Van alles met de huidige patiënten aan de hand: context

23

24 Wat is er geregeld om desondanks: Safe te werken?

25 NOODSCENARIO..

26 Oud denken Individu is schuldig Op non-actief Niet verder denken Daadkracht Nieuw denken Individu bijna nooit Analyse context Hoe heeft het kunnen gebeuren Wat is er ingebouwd in het systeem om dreigende calamiteiten te voorkomen? Cultuur

27 De analyse: High risk medicatie delen einde van een nacht werken Medicatie delen tijdens de lunch Afdelingshoofden/bedrijfsleiders niet geschoold in managen risico volle afdelingen Geen prospectieve risico analyses Werkbladen te klein Bar-code scanners matig zendbereik Etiket printers stuk Er lag al een rapport 1 jaar in de la

28 Casus 3 Moeder aan bed bij een dochtertje op een IC Bijhouden handen hygiëne Aan het andere einde van de zaal een multiresistente bacterie Dochtertje overlijdt als gevolg van deze bacterie die ze eerder niet bij zich had

29 handhygiëne metingen

30 Momenten van handhygiëne Handalcohol voor patiëntencontact Medewerkers IC Medewerkers overig 100% 90% 80% 70% 65% 60% 50% 40% 30% 20% 23% 17% 13% 31% 10% 0% % meting

31 Momenten van handhygiëne Handalcohol na patiëntencontact Medewerkers IC Medewerkers overig 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 81% 81% 83% 50% 50% 17% meting

32 Uitvoering handhygiëne Juiste hoeveelheid handalcohol gebruikt Alle delen van de handen gedesinfecteerd Medewerkers IC Medewerkers overig Medewerkers IC Medewerkers overig 100% 100% 100% 90% 80% 70% 73% 67% 75% 90% 80% 70% 74% 75% 60% 50% 40% 50% 60% 50% 40% 42% 50% 50% 50% 30% 20% 10% 17% 30% 20% 10% 0% % meting meting Wrijnven tot handen droog zijn Medewerkers IC Medewerkers overig 100% 90% 80% 70% 60% 50% 50% 56% 54% 40% 30% 20% 10% 0% 15% 33% % meting

33 Calamiteit bijna nooit een individu Iedereen werkt in een systeem waar.: het zo maar mis kan gaan Hoe vaak per week is veilig werken: een gesprek????

34 Handeling Veiligheidsklep Context Patiënt

35 Patiënt met een intoxicatie Psychiatrische inrichting Heel veel pillen ingenomen Comateus met ambulance gekomen Pinpoint pupillen E1M1V1 Overleg: R/ Narcan Wakker

36 10 minuten later.. Patiënt alleen in een SEH kamer Ademt niet meer Snel Narcan: gaat weer beter Net aan goed gegaan Cultuur: melden en verbeteren

37 Cultuur