Allemaal Beestjes. Eline van der Hagen Kcio 15 juni 2017

Transcriptie

1 Allemaal Beestjes Eline van der Hagen Kcio 15 juni 2017

2 Voorgeschiedenis Vrouw, 68 jaar Diabetes type 2 (1995), hypertensie (2010), chronische nierinsuffiëntie (2012) Presentatie op de SEH In de nacht bij de huisartsenpost geweest ivm buikpijn. Volgende ochtend bij de SEH ivm buikpijn. Met name pijn in de bovenbuik en braken Geen koorts

3 Lab uitslagen bij binnenkomst (10.05) Ref Bezinking 0-30 mm/uur 27 Hb mmol/l 7.5 Ht l/l 0.36 Leukocyten 4-10 * 10 9 /l 13.2 Trombocyten * 10 9 /l 197 MCV fl 92 Ref Glucose mmol/l 9.2 CRP mg/l 20 Natrium mmol/l 138 Kalium mmol/l 3.5 Calcium mmol/l 2.29 Ureum mmol/l 11.3 Kreatinine umol/l 127 egfr Albumine g/l 40 Bilirubine tot umol/l 36 Bilirubine gec umol/l 28 ALAT 0-34 U/l 318 LD U/l 449 Alk. fosfatase 0-98 U/l 141 Gamma-GT 0-38 U/l 628 Lipase U/l 2238 diabetes infectie nierinsufficiëntie lever/galblaas/ pancreas Diabetes type 2 (1995) Chronische nierinsufficiëntie (2012)

4 Lab uitslagen bij binnenkomst (10.05) Ref Bezinking 0-30 mm/uur 27 Hb mmol/l 7.5 Ht l/l 0.36 Leukocyten 4-10 * 10 9 /l 13.2 Trombocyten * 10 9 /l 197 MCV fl 92 Ref Glucose mmol/l 9.2 CRP mg/l 20 Natrium mmol/l 138 Kalium mmol/l 3.5 Calcium mmol/l 2.29 Ureum mmol/l 11.3 Kreatinine umol/l 127 egfr Albumine g/l 40 Bilirubine tot umol/l 36 Bilirubine gec umol/l 28 ALAT 0-34 U/l 318 LD U/l 449 Alk. fosfatase 0-98 U/l 141 Gamma-GT 0-38 U/l 628 Lipase U/l 2238 Verdenking acute pancreatitis Verhoogde lipase Klinische klachten Echo abdomen Vergrote pancreas Snelle verslechtering Dyspnoe Bloederig sputum Long bloeding

5 Ernstige hemolyse 11/ / / na transfusie

6 Ernstige hemolyse 11/ / / na transfusie

7 Ernstige hemolyse 11/ / / na transfusie

8 Snelle verslechtering Ref ph pco kpa po O2 sat 95-98% Bicarbonaat mmol/l Lactaat Ref Bezinking 0-30 mm/uur Hb mmol/l 7.5? 4.8 Ht l/l 0.36? 0.23 Leukocyten 4-10 * 10 9 /l 13.2? 16.6 Trombocyten * 10 9 /l 197? 5 MCV fl 92? 75 Ref Glucose art mmol/l Natrium art mmol/l Kalium art mmol/l Calcium geion mmol/l Fosfaat ? Ureum mmol/l 11.3? Kreatinine umol/l 127? Magnesium mmol/l? Albumine g/l 40? Totaal eiwit g/l? Alk. fosfatase 0-98 U/l 141?

9 Snelle verslechtering Ref ph pco kpa po O2 sat 95-98% Bicarbonaat mmol/l Lactaat Ref Bezinking 0-30 mm/uur Hb mmol/l Ht l/l Leukocyten 4-10 * 10 9 /l Trombocyten * 10 9 /l MCV fl Ref Glucose art mmol/l Natrium art mmol/l Kalium art mmol/l Calcium geion mmol/l Fosfaat Ureum mmol/l Kreatinine umol/l Magnesium mmol/l 0.4 Albumine g/l Totaal eiwit g/l 59 Alk. fosfatase 0-98 U/l Verdenking acute pancreatitis Snelle verslechtering Dyspnoe Bloederig sputum Long bloeding Heel laag Hb en trombocyten

10 Ernstige hemolyse 12/ / na transfusie

11 Pancreatitis Pancreas/Alvleesklier functie: Verteringsenzymen, Insuline Pancreatitis: Acute ontsteking van de pancreas Veroorzaakt oedeem en zwelling en ernstige gevallen autodigestie met necrose Interne Geneeskunde, van der Meer et. al.

12 Ernstige hemolyse Hemolytisch Uremisch Syndroom - HUS Hemolytische anemie, acuut nierfalen (uremie) en trombocytopenie. Meestal door besmetting met EHEC (entero-hemorragische E. Coli) bacterie. Ca. 2% kan bij HUS een acute pancreatitis ontwikkelen (door ischemie). Slechts een paar gevallen bekend waarbij het andersom gebeurt: HUS ontwikkeld bij een acute pancreatitis. Diffuse Intravasale Stolling DIS Systemische stollingsactivatie. Is beschreven bij pancreatitis, mogelijk door verteringsenzymen in de bloedbaan. Paulino, 2012, Journal of Medical Cases; van Bunderen, 2010, The Netherlands Journal of Medicine

13 4 dagen na overlijden: Clostridium perfingens Komt voor in aarde, maar ook in darmen van mens en dier. α-toxine, phospholipase C lecithinase enzym. beschadigt cel membraan van de rode bloedcel door afbraak van fosfolipiden. Spherocyten en daarna hemolyse Ook trombocyten worden afgebroken Presentatie: gasgangreen, myositis, ontsteking galblaas, septische shock, intravasculaire hemolyse. Massale intravasculaire hemolyse komt voor in 7-15% van de gevallen. HUS vs C. perfingens: fragmentocyten vs. spherocyten, wel/niet microangiopathie. In % van de gevallen dodelijk, diagnose meestal na overlijden. Focus van de infectie is meestal hepatobiliar (45%) of intestinaal (18%), maar vaak ook onbekend. Paulino, 2012, Journal of Medical Cases; van Bunderen, 2010, The Netherlands Journal of Medicine

14 Clostridium perfingens Lichaampjes van Dohle Spherocyten Ghost erytrocyten Paulino, 2012, Journal of Medical Cases; McArthur, 2006, Journal of Clinical Oncology; Medscape

15 4 dagen na overlijden: Clostridium perfingens Paulino, 2012, Journal of Medical Cases; van Bunderen, 2010, The Netherlands Journal of Medicine

16 Samenvatting Vrouw, 68 jaar Presentatie SEH ivm ernstige buikpijn met braken, geen koorts Geduid bij een acute pancreatitis Snelle verslechtering met dyspnoe en bloederig sputum, longbloeding Ca. 15 uur later overleden na langdurige reanimatie 4 dagen na overlijden uitslagen bloedkweek: Clostridium perfringens Massale hemolyse is een zeldzaam maar zeer ernstig beeld dat gezien wordt bij Clostridium perfringens sepsis. Dit beeld heeft bijna altijd (70-100%) een fatale afloop, doordat de bacterie vaak pas wordt gevonden na overlijden, maar ook als behandeling wel snel is gestart. Focus van de infectie zou aan de pancreatitis gerelateerd kunnen zijn. Paulino, 2012, Journal of Medical Cases; van Bunderen, 2010, The Netherlands Journal of Medicine

17 Take home messages Door ernstige hemolyse kunnen belangrijke uitslagen te lang op zich laten wachten. zoals bij deze patiënte, waar de zeer lage trombocyten aantallen na overlijden aan het licht kwamen. Het KCHL kan van toegevoegde waarde zijn wanneer bacteriën in de diff worden gezien. vooral wanneer niet direct een infectie wordt vermoed zoals bij deze patiënte, waar de klachten bij een acute pancreatitis werden geduid.

18 Pt 2 Plasmodium falciparum 36%

19