TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg

Transcriptie

1 TIA/ herseninfarct van spoed- naar ketenzorg neurologie Folkert Hoekstra, huisarts Renske van den Berg-Vos, neuroloog

2 ACUTE FASE stroke ketenzorg START CHRONISCHE FASE

3 3 NHG standaard beroerte nieuwe standaard december 2013 in plaats van de standaarden TIA en CVA termen beroerte en CVA vermijden bij voorkeur termen TIA, herseninfarct en (spontane) intracerebrale bloeding gebruiken trombolyse-window van 3 naar 4,5 uur

4 naar het ziekenhuis 4

5 5 Casus zaterdag uur belt heer M zaterdag uur belt heer M 90 jaar, vitaal, woont alleen VG: prostaatcarcinoom, hypertensie plots een lamme rechter lichaamshelft gekregen spraak normaal geen hoofdpijn wat is nu de belangrijkste vraag?

6 6 Vervolg casus klachten bestaan sinds één uur wat doet u?

7 7 uitval aanwezig = verdenking herseninfarct overweeg trombolyse: spoedgeval, zoals bij een myocardinfarct ambulance U1 rit overweeg trombolyse: spoedgeval, zoals bij een myocardinfarct ambulance U1 rit trombolyse als < 4,5 uur na het ontstaan van de verschijnselen gestart kan worden visite: alleen bij diagnostische twijfel bij langer bestaande symptomen ook indicatie acute diagnostiek op SEH ambulance U2 rit

8 8 wel of geen trombolyse? Absolute contra-indicaties voor trombolyse Tijdstip van ontstaan van de uitvalsverschijnselen > 4,5 uur geleden Onbekend tijdstip van het ontstaan van de uitvalsverschijnselen contra-indicaties voor intraveneuze trombolyse aan verandering onderhevig Herseninfarct in de voorafgaande 1,5 maand dus.. Contusio cerebri * in de voorafgaande 2 maanden overleg Gastro-intestinale bloeding met of urinewegbloeding neuroloog in de voorafgaande 14 dagen Intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis Grote operatie in de voorafgaande 14 dagen Arteriële punctie op niet-afdrukbare plaats in de voorafgaande 7 dagen

9 9 waar doen we het voor? Number Needed to Treat (NNT) functionele onafhankelijkheid na trombolyse minuten < 1,5 uur 5 1,5 tot 3 uur 9 3 tot 4,5 uur 15 patiënten

10 10 Terug naar dhr. M ambulance-broeder belt op, bij aankomst geen uitval meer bloeddruk en glucose normaal wat doet u? Terug naar dhr. M

11 11 uitval afwezig = werkdiagnose TIA symptomen zijn volledig verdwenen ten tijde van consultatie huisarts bel neuroloog voor afspraak (TIA-service) < 24 uur definitieve diagnose TIA: door neuroloog

12 12 werkdiagnose TIA - 2 geef medicatie: acetylsalicylzuur 160 mg / carbasalaatcalcium 200 mg of clopidogrel 300 mg indien de patiënt niet dezelfde dag door de neuroloog beoordeeld wordt. zie toe dat patiënt het inneemt bereken ABCD2 score voor bepalen recidief risico eerste dagen na TIA

13 13 ABCD 2 score ouder dan 60 jaar RR boven 140 / 90 1 punt 1 punt symptomen: fatische stoornis zonder zwakte 1 punt halfzijdige verlamming 2 punten duur : minuten 1 punt > 60 minuten 2 punten diabetes mellitus 1 punt maximaal 7

14 14 ABCD2-score vervolg hoger risico score 6 of 7 12% opname ter observatie op stroke unit aanvullend onderzoek binnen 24 uur matige risico score 4 of 5 5% poliklinische analyse lage risico score < 4 2% poliklinische analyse risico op stroke < 7 dagen

15 15 risico-inschatting alle TIA s urgent: risico op invaliderend herseninfarct op dag 2 kan oplopen tot 50% vroeg starten plaatjes-aggregatieremming: in Express studie 80% relatieve risico reductie op recidief stroke < 3 maanden* * Rothwell et al. Lancet 2007; 370:

16 16 stroke protocol SLAZ februari e keuze trombocyten-aggregatieremmers clopidogrel 75 mg 1x daags indien patiënt nog geen trombocytenaggregatieremmers gebruikt beginnen met een eenmalige oplaaddosis van 300mg

17 17 clopidogrel PROFESS trial*: > stroke patiënten met follow-up 2,5 jaar ASA/ dipyridamol vs clopidogrel: recidief stroke 9% in beide groepen secundaire uitkomst: ernstige (waaronder intracraniële) bloeding significant vaker in ASA/ dipyridamol dan clopidogrel groep clopidogrel monotherapie minder bijwerkingen en goedkoper dan duale therapie met ASA/ dipyridamol in (inter)nationale richtlijnen worden beide behandelopties genoemd * Sacco et al. N Engl J Med. 2008;359: en Diener et al. Lancet Neurol 2008; 7:

18 18 stroke ketenprotocol intern in stroke service Amsterdam-West ontwikkeld acute, revalidatie- en chronische fase compacte weergave van zorgaanbod en benodigde informatieoverdracht per zorgverlener interactieve klik naar informatie in detail

19 Stroomschema Stroke service Amsterdam West TIA Huisarts Ambulance SEH Stroke acute fase Ziekenhuis Neuro Care Unit Afdeling Neurologie MDO Triage revalidatie fase naar huis 1e lijn therapeuten poliklinische Poliklinische revalidatie SLAZ geriatrische revalidatie centrum revalidatie centrum verpleeghuis permanent stroke nazorg poliklinisch ontslagbestemming en nazorg chronische fase huisarts BAC thuiszorg MEE Gemeente WMO

20 20 uit het ziekenhuis tijd voor cardiovasculair risicomanagement!

21 21 stroke nazorg SLAZ bij ontslag naar huis of tijdens poliklinische revalidatie controle stroke nazorg spreekuur na 2 weken (arts) en 6 weken (verpleegkundig specialist) op indicatie langer vervolg 4 weken na afronden klinische of geriatrische revalidatie controle stroke nazorg spreekuur (verpleegkundig specialist)

22 22 stroke nazorg SLAZ -2 aandacht voor therapietrouw en leefstijl dmv motiverende gespreksvoering overdracht zorg aan huisarts middels ontslagbrief: huidige medicatie secundaire preventie accuraat ja/nee aandachtspunten vasculaire risico- of leefstijlfactoren

23

24 24 nazorg in huisartsenpraktijk CVRM controles door POH-S en/of huisarts medicatie (therapietrouw/baxter, aanpassingen nodig? ) beoordeel cognitie, depressie, angststoornis voorlichting/aandacht voor mantelzorg (thuisarts.nl, toolkit mantelzorg LHV en inspelen op gevolgen (thuiszorg, paramedische behandeling, aanpassingen in huis/vervoer, POH-GGZ of psycholoog, dagopvang)

25 25 conclusies window trombolyse uitgebreid exclusie-criteria trombolyse aan veranderingen onderhevig bij werkdiagnose TIA : start plaatjes-aggregatieremming risico-stratificatie snelle verwijzing neuroloog voor diagnose clopidogrel 1 e keus zorg na 6 weken aan huisarts overgedragen