Hersenmetastasen. Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

Transcriptie

1 Hersenmetastasen Jeroen van Eijk Neuroloog JBZ 4e Voorjaars Symposium V&VN Landelijk Netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie 24 maart 2016

2 Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Honorarium of andere (financiële) vergoeding Zie hieronder Merck, Biogen, Genzyme, Teva, Novartis Adviesraden multiple sclerose, sprekershonoraria en reiskosten.

3 Hersenmetastasen (HM) + Introductie + Achtergrond + Diagnostiek I/II + Behandeling + Casus + Complicaties/ symptomatische behandeling + Spinale epidurale Metastasen

4 Introductie + HM geven vaak ernstige en invaliderende klachten + Het optreden van HM is de meest voorkomende neurologische complicatie van solide tumoren. + De overleving van patiënten met HM is gemiddeld 3-4 maanden, maar hangt af van aard primaire tumor, aantal hersenmetastasen, leeftijd, performancescore en systemische activiteit. + Het aantal patiënten met kanker zal de komende tijd toenemen, het aantal patiënten met HM waarschijnlijk nog meer vanwege langere overleving.

5

6 Achtergrond + Ongeveer 20-30% van de patiënten met gemetastaseerde ziekte ontwikkelt HM + HM komen het vaakst voor bij longcarcinoom (30% NSCLC 60% SCLC), mammacarcinoom (20%) en melanoom (10%) + In 70% van de patiënten met HM is er een primair longcarcinoom of longmetastasen aanwezig.

7 + Multipele hersenmetastasen m.n. bij melanoom en kleincellig longcarcinoom + In het merendeel van patiënten met hersenmetastasen is sprake van elders manifeste gemetastaseerde ziekte. + In 5-10% van de patiënten met HM is er een onbekende primaire tumor.

8 Presenterende symptomen + hoofdpijn (25-50%), + cognitieve- en gedragsstoornissen (15-35%) + epileptische insulten (10-25%), + ataxie en loopstoornissen (10-31%), + focale uitval (15-33%) en woordvindstoornissen (9-15%). + 25% acuut, 75% subacuut + 5% bloeding in metastase (niercel & melanoom > long)

9 Diagnostiek I

10 Diagnostiek I + MRI met contrast + (evt CT met contrast) + MRI of CT zonder contrast is onvoldoende gevoelig + Ter differentiatie van CVA, primaire hersentumor/ lymfoom, abces

11

12

13 Diagnostiek II The issue is tissue Indien 1 e metastase systemische maligniteit (tenzij synchrone presentatie) en/of bij ontbreken/ onbekende primaire tumor. Indien longca dan PA indien eerste presentatie > 2 jaar geleden (mits er geen systemische ziekteactiviteit is), bij andere systemische maligniteiten PA na > 5 jaar. Bij twijfel over neuroradiologisch/ klinisch beeld

14

15

16 Behandeling Bij gebrek aan bewezen predictieve factoren wordt de keuze om wel of niet te behandelen vooral bepaald door de prognose, het te verwachten resultaat van de behandeling en de bijwerkingen, en de wens van de patiënt. Bij het inschatten van de prognose kan gebruik gemaakt worden van de bestaande classificatiesystemen, zoals de RPA. Multidisciplinair besluit vanwege complexiteit Landelijke Richtlijn Hersenmetastasen 2011, OncoLine

17 Behandeldoel + Behoud van neurologisch functioneren. + In de minderheid van de gevallen verlenging van overleving. Landelijke Richtlijn Hersenmetastasen 2011, OncoLine

18 Indicatie voor behandeling?? + HM hebben slechte prognose + HM treden vaak op bij patienten met uitgebreide ziekteactiviteit elders + Vaak zijn patienten intensief voorbehandeld + Veel patienten hebben een slechte conditie

19 Mediane overleving in relatie tot behandeling + onbehandeld: 1-2 maanden + alleen dexamethason: 2-5 maanden + radiotherapie (± dexamethason): 5-6 maanden + neurochirurgie/dexamethason/ radiotherapie: >6 maanden

20

21

22

23

24

25 Behandeling van HM + Operatie (resectie) + Radiotherapie + Totale schedelbestraling (WBRT) + Stereotactische radiotherapie/ chirurgie/ gammaknife + Chemotherapie?

26 Resectie Solitaire/ enkelvoudige metastase Metastase met massawerking waardoor acute bedreiging

27 Radiotherapie Linear Accelerator Cyberknife Tomotherapy Gamma knife

28 Target definition GTV PTV OAR Baumert 2012

29 Praktisch + Invasief frame + Biteblock + Individueel masker

30 Chemotherapie Zeer beperkte indicatie m.n. bij kiemceltumoren

31 Casus Patiënte 60 jaar met mammaca (2 jaar geleden gediagnosticeerd destijds ook positieve lymfeklieren) en klachten van traagheid, geheugen, fatische stoornissen en wankel ter been zijn. Bij controle oncoloog 4 weken geleden systemisch stabiele ziekte.

32

33 Wat doen we bij patiënte? PA-diagnostiek geindiceerd J/N?

34 Wat doen we bij patiente? PA-diagnostiek geindiceerd? N Behandeling dexamethason J/N? palliatieve radiotherapie J/N?

35 Wat doen we bij patiënte? Verdere diagnostiek? Behandeling dexamethason palliatieve radiotherapie N J J

36 Beloop 2-3 weken na de bestraling komt patiënte bij u. Ze voelt zich niet lekker, is moe, trager, loopt wankeler heeft een actietremor aan beide armen en voelt zich zwakker. Waar denkt u aan? Wat zou u adviseren?

37 Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar 80% van de behandelde patiënten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor

38 Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar 80% van de behandelde patiënten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor

39 Dexamethason + Dexamethason zo laag mogelijk doseren (i.p. 4 mg/dag, i.p. 1x per dag) en z.s.m. afbouwen.

40 Epileptische aanvallen + Er is een voorkeur om Valproinezuur te geven bij insulten t.g.v HM (vanwege interacties Ctx en corticosteroiden met andere middelen). + Er is geen indicatie voor profylactische behandeling met antiepileptica

41 Cave medicatie en polyfarmacie + Wees bewust van de bijwerkingen en mogelijke complicaties van beide medicamenteuze therapieën, want ze kunnen erg lijken op symptomatologie van HM.

42 Onthouden!!! + Neurologische symptomen bij oncologische patienten: HM tenzij + (Agressiviteit van) Behandeling hangt af van aantal HM, performance status, primaire tumor en systemische ziekteactiviteit. + De overleving van patiënten met HM is gemiddeld 3-4 maanden, maar hangt af van aard primaire tumor, leeftijd, performancescore en systemische activiteit. + Dexamethason en AEDs kunnen symptomen geven die lijken op verslechtering door hersenmetastasen

43 Spinale Epidurale Metastasen

44

45