ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE PROGRAMMA ANTISTOLZORG september 2016 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Zie de werkafspraak Antistolzorg bij MCC Klik De huidige werkgroep bestaat uit: Huisartsen: Hans van de Riet Robin Oosterhout Roy Jurriaans Specialisten: Sjef van de Leur, klinische chemicus Robbert Slingerland, klinische chemicus Bert Dikkeschei, klinische chemicus Shu Yokota, cardioloog Douwe van der Meer, apotheker Bijlagen: - Zwolse Werkafspraak Antistolzorg Zie ook Regionaal Formularium Zwolle

2 Casusschets 1 1 = Juist mits overleg volgt 2 = Juist 1 = Juist, het TEC doet bericht van zijn acties. Vraag 3, 4, 5: Deze kunnen als een geheel behandeld worden. In discussie verhelderen wat de stappen kunnen zijn bij bloedingen. bij een INR van 2.5: Stoppen van de acenocoumarol is juist indien de laatste trombose/embolie meer dan 3 maanden geleden heeft plaatsgevonden, de recidief kans op een trombose is dan lager. Wij stoppen de sintrom voor twee dagen en vragen om daarna terug te bellen over de stand van zaken betreffende de hematurie. Afhankelijk van de hematurie bepalen we dan opnieuw beleid. Bij een INR van 6 besluiten we ook om twee dagen te stoppen en hebben dan opnieuw contact. Houdt de hematurie aan dan bepalen we opnieuw de INR. Bij een INR van 8, laten we de patiënt ook twee dagen stoppen en schrijven vit K voor. Na die twee dagen bepalen we opnieuw de INR. Bij een zelf metende patiënt of bij begeleid zelf meten vragen we altijd om de INR na twee dagen te meten. Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak Antistolling 2016, VKA afspraken. Leerdoel 1: a. De antistoldienst is 24/7 bereikbaar Stelling 1: Het TEC (trombosedienst) is 24/7 bereikbaar overleg. Juist

3 Casusschets 2 Vraag 1 : 3 = Juist, het TEC helpt met afwegingen maken. 1 = Juist 2 = Juist 3 = Juist 4 = Juist, alle kanalen zijn prima Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak Antistolling 2016, afspraken bij DOAC s Leerdoel 2: a. Een DOAC wordt meestal niet door de huisarts gestart, maar mag wel, herhaalrecepten kan de huisarts afgeven. Maar in principe doet de voorschrijvend specialist dit. b. Het TEC helpt bij afwegingen maken in antistolling en kan de uitvoer regelen met patiënt. Stelling 2: Als huisarts mag je een DOAC starten Juist

4 Casusschets 3 Zie werkafspraak Antistolling 2016, intercurrente ziektes bij VKA 1. NSAID heeft geen invloed op de INR, wel op de pijn 2. De pijn heeft invloed op de INR Juist, het TEC helpt bij afwegingen maken 5. Overwegingen kunnen ook zijn: paracetamol, NSAID met PPI, prednisolon, INR bepaling i.v.m. forse pijn. Vraag 2 : Juist 3. Juist, hartfalen kan zo aan het licht komen 4. Juist, cachexie /anorexie beïnvloed de INR 5. Juist, Achtergronden casus 3 Leerdoel 3: a. NSAID heeft geen invloed op de INR, pijn wel b. Liever niet zelfstandig de acenocoumarol aanpassen c. Bij ontregelde INR is er altijd een oorzaak d. Hartfalen is de meest voorkomende oorzaak van INR ontregeling e. Bij nieuwe opname en diagnose het TEC informeren door patiënt en/of huisarts Stelling 3: Acute stress kan een stijging in de INR geven Juist

5 Casusschets 4 Zie werkafspraak Antistolling 2016, intercurrente ziektes bij DOAC 1 = Juist 4 = Juist, de nierfunctieverslechtering kan bloedingen geven, DOAC dosering moet worden aangepast. 2 = Juist, hoofdbehandelaar hierover laten beslissen 4 = Juist, TEC kan juiste advies geven Achtergronden casus 4 Ook ter sprake brengen dat DOAC bij nierfunctiestoornis, bij kwetsbare ouderen (wegens meer voorkomen van darmbloedingen) en hartfalen een risico kan inhouden. Leerdoel 4: a. Verslechtering van de nierfunctie vergroot het bloedingsrisico bij DOAC s b. Hoofdbehandelaar blijft verantwoordelijk voor de DOAC s Stelling 4a: Bij diarree kan de DOAC altijd gewoon door gebruikt worden Stelling 4b: Diarree heeft invloed op de werking van een VKA. Onjuist Juist

6 Casusschets 5 Zie werkafspraak Antistolling protocol DOAC in het transmuraal formularium 3 = Juist: Overleg met het TEC 3 = Juist: Overleg met het TEC Achtergronden casus 5 Leerdoel 5: a. Bij ingrepen met een laag bloedingsrisico (bv. naevus verwijderen) kan zowel DOAC als VKA gewoon door gebruikt worden. b. Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico altijd overleggen met TEC Stelling 5: Bij kleine ingrepen in de huisartsenpraktijk moet de DOAC een dag voor de ingreep gestopt worden. Onjuist

7 Casusschets 6 2 = Juist, kan als oplossing gekozen worden 3 = Juist, de tandarts beschikt over een ACTA protocol Achtergronden casus 6 Leerdoel 6 : a. De tandarts heeft de beschikking over een landelijk protocol hoe te handelen bij patiënten met antistolling. b. Ook de tandarts kan contact opnemen met het TEC. Stelling 6 : De tandarts is afhankelijk van het advies van de huisarts bij het tijdelijk stoppen van de antistolmedicatie Onjuist

8 Casusschets 7 1 = Juist, de cardioloog is de voorschrijver 2 = Juist, TEC is bereikbaar voor advies 3 = Juist, patiënt kan ingesteld op een lager streefniveau voor INR ( ) 4. juist kan ook zijn om de cardioloog als verantwoordelijke te blijven aanspreken. Vraag 3 : 1 = ongewenst 2 = goed mogelijk 3 = ongewenst 4 = ongewenst, uitleg dat met clopidogrel erbij dit wel tijdelijk kan na stentplaatsing 5 = ongewenst Achtergronden casus 7 Vaak kan 6 maanden na de stentplaatsing gestopt worden met clopidogrel. De patiënt kan dan weer terug naar het oude streefniveau voor de INR. Zie art H&W: AF en stent na ACS: soms triple therapie maar bij ouderen meer nadelen dan voordelen. In de casus kan het TEC dus helpen een compromis te vinden door patiënt in stellen op een wat lager streefniveau. Na 9-12 maanden na de stentplaatsing kan gestopt worden met clopidogrel (artikel H&W). Leerdoel 7 : a. Dubbelmedicatie in de antistolzorg kan voorkomen. Wees hier alert op. Heel vaak ook een fout in medicatielijst. b. TEC goed bereikbaar voor overleg over problemen bij antistolling. Stelling 7 : Clopidogrel en acenocoumarol kunnen jarenlang naast elkaar gebruikt worden Onjuist