Een patiënte met een dikke buik. Tumor werkgroep gynaecologische oncologie Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen

Transcriptie

1 Een patiënte met een dikke buik Tumor werkgroep gynaecologische oncologie Henriette Arts, Boelo Poppema en Henriette van Geffen

2 Een patiënte met een dikke buik Mevrouw X komt bij de huisarts. Sinds kort past haar broek niet meer goed en het eten valt niet zo lekker. U kent haar al lang en ze is altijd goed gezond geweest. Ze is 65 jaar. Bij lichamelijk onderzoek heeft ze duidelijk een dikke buik. De alarmbellen gaan af. Ovariumcarcinoom??

3

4 Een patiënte met een dikke buik Wat doet u? Waar gaat u dan op (laten) letten?

5 Een patiënte met een dikke buik De echo die werd gemaakt geeft aan dat er verdenking is op een ovariumcarcinoom. U gaat haar verwijzen

6 Een patiënte met een dikke buik Vanuit uw praktijk in Aalden wilt u patiënte zo snel mogelijk op het juiste adres hebben. U heeft korte lijntjes met uw gynaecologische collegae in Emmen. Recent hoorde u in het nieuws iets over hoogcomplexe laagvolume zorg, zoals bij het ovariumcarcinoom.

7 Ovariumcarcinoom Laag volume: per jaar in Nederland 1200 Patiënten Hoog complex: debulking van ovariumcarcinoom is vaak uitgebreid en complex: zowel onder- als bovenbuik betrokken; patiënten in matige conditie met veel ascites

8 Ovariumcarcinoom Inspectie (Harry Schellekens): laagvolume hoogcomplexe zorg moet worden geconcentreerd in ziekenhuizen die voldoen aan zowel kwaliteits- als kwantiteitsnormen Kwaliteit: level 3 ic, multidisciplinair team Kwantiteit: minimaal 20 ingrepen per jaar

9 Een patiënte met een dikke buik Wat denkt u dat uw Patiënte wil? Verwijzing naar ziekenhuis Emmen of verwijzing naar het Grote Ziekenhuis? Literatuur hierover bekend?

10 Een patiënte met een dikke buik Belt u uw collegae in Emmen of gaat u contact opnemen met het UMCG?

11 Een patiënte met een dikke buik U bent ongerust over patiënte en denkt haar zo snel mogelijk in Emmen te kunnen laten zien. U belt uw collega dr. de Vries en die kan patiënte de volgende dag zien.

12 Een patiënte met een dikke buik Wat gaat dr. de Vries doen bij mevrouw X?

13 Een patiënte met een dikke buik Diagnostiek: CA-125 echo CT scan punctie van gevonden ascites

14 Een patiënte met een dikke buik De uitslagen zijn binnen CT scan: omental cake, peritoneale deposities, pleuravocht rechts, grote cysteuze complexe massa in het kleine bekken, geen lymfadenopathie. PA: sereus type adenocarcinoom Dr. de Vries presenteert patiënte in het MDO met het UMCG. Dr. Mourits is de consulent

15 CT scan

16 CT-scan

17 Pathologie

18 Antwoord Managed Clinical Network Noord Nederland: Uitgangspunt: elke patiënte met een ovariumcarcinoom krijgt een dezelfde optimale behandeling, ongeacht in welk ziekenhuis patiënte voor het eerst gezien wordt.

19 Teleconference MCN Twee wekelijks overleg tussen perifere gynaecologen en consulent gynaecoloog oncoloog UMCG Bespreking van alle patiënten met een gynaecologische maligniteit volgens een vast format

20 Een patiënte met een dikke buik Terug naar onze Patiënte: Welk stadium heeft Patiënte?

21 Stadium 1 A B C

22 Stadium 2 A B C

23 Stadium 3 A B C

24 Stadium 4

25 Antwoord, casus Stadium IIIC als het pleuravocht reactief is Stadium IV als het pleuravocht tgv kanker is

26 Vraag Moet je zeker weten of het een stadium IIIC of IV is? Wordt de prognose anders? En het beleid: in opzet curatief of palliatief?

27 5 jaar overleving Ovariumcarcinoom stadium Overlevingspercentage I 76%-93% II 60%-74% IIIA 41% IIIB 25% IIIC 23% IV 11%

28 Vraag Wat nu? Opereren? Chemotherapie? Beide? Wat eerst?

29 % 5jr OS percentage 5 jaar overleving winst Melphalan en cyclofosfamide cyclofosfamide en cisplatin platinum en paclitaxel jaartal

30 Evaluatie van wel of niet opereren in gevorderd stadium

31 resultaat ingreep en overleving Diameter van grootste residu 5 jaaroverleving 10 jaaroverleving >2cm 28% 10% 1 tot 2cm 28% 19% 0.5 tot 1 cm 41% 23% <0.5 cm 55% 38% Geen residu 75% 48% Chi, Gynecol Oncol 2006 Aletti, Mayo Clin Proc 2007

32 Eerst opereren of eerst chemotherapie Vergote et al, NEJM 2010 Gerandomiseerde multicenter studie: Randomisatie tussen eerst operatie of eerst chemotherapie Resultaat: Voor patiënten met een stadium IIIC of IV ovariumcarcinoom is er geen verschil in overleving tussen behandeling met neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking of primaire debulking en adjuvante chemotherapie

33 Primaire debulking versus interval debulking stadium III/IV (non-inferiority study) 670 patiënten Stadium adv. IIIC-IV Primaire debulking 94% OK 88% adj-chemo Interval debulking 88% OK 98% neo-adj chemo Optimale debulking rate (<1cm) 42% 81% Operatie tijd 165 min 180 min Operatie mortaliteit 2,5 0,7 Post operatief Infectie rate 8,1% 1,7% Gr3/4 hemorrage 7,4% 4,1% Mediane PFS 12mnd 12mnd Mediane OS 29mnd 30mnd Vergote N Engl J Med 2010

34 Antwoord - Behandeling gevorderd stadium: stadium IIC-IV - Operatie - Chemotherapie - Operatie bij voorkeur op het moment waarop een complete debulking kunt bereiken

35 Casus Patiënte gaat neo-adjuvante chemotherapie krijgen en bij goede respons een debulking na drie kuren. Waar kan zij haar chemotherapie het beste krijgen?

36 Antwoord Chemotherapie: In verwijzend ziekenhuis. Dr. de Vries overlegt met de medisch oncoloog in Emmen. De oncoloog organiseert CT scan vlak voor de derde kuur en bepaalt ook dan een CA Het CA-125 is van 3400 naar 150 gedaald De afwijkingen op de CT scan zijn veel kleiner geworden en er is geen ascites of pleuravocht meer.

37 Casus Dr. de Vries bespreekt patiënte opnieuw met het UMCG omdat zij goed gerespondeerd heeft op de chemotherapie In overleg wordt besloten dat intervaldebulking zinvol is. Waar moet patiënte worden geopereerd? Waarom?

38 Door wie operatie Studie Vernooij et al: data verzameld over 1070 Patiënten met primair ovariumcarcinoom behandeld in Nederland tussen 1996 en 2003 De mate van specialisatie van het ziekenhuis en het volume waren sterk gerelateerd aan het percentage optimaal gestadieerde en optimaal gedebulkte patiënten. Overleving was het hoogste bij patiënten geopereerd in gespecialiseerde ziekenhuizen en door hoog volume gynaecologen.

39 Antwoord In het UMCG, er wordt een chirurg gevraagd om zo nodig aan de operatie deel te kunnen nemen.

40 Casus Dr. de Vries stuurt brief en CT naar UMCG Patiënte wordt opgeroepen op de poli gynaecologische oncologie, gaat naar een oncologie verpleegkundige, stoma verpleegkundige en anesthesist. De operatie wordt gepland 3-4 weken na haar derde kuur

41 Casus Er blijkt een grote operatie nodig: Rectosigmoid resectie; omentectomie; uterus en adnexen. Para-aortaal blijkt er toch een verdachte klier die wordt verwijderd. Diafragma wordt gestript na mobilisatie van de lever. Postoperatief: traag maar ongecompliceerd (triple lumen sonde in duodenum/maag, sonde- voeding, gastroparese). De gesprekken met medisch maatschappelijk werk zijn een goede steun.

42 Behandeling: laparotomie

43 Laparotomie

44 Laparotomie: ascites

45 Laparotomie: omental cake

46 Uterus met en block resectie van rectosigmoid

47 Casus 10 dagen na de operatie wordt patiënte gebracht in het MDO van het UMCG PA en vervolg beleid wordt besproken. Er was nog duidelijke resttumor in verwijderd materiaal, maar met opruimreactie. Beleid: vervolgen chemotherapie

48 Multidisciplinair overleg tumorwerkgroep gynaecologische oncologie UMCG Radioloog, patholoog, gynaecoloog oncoloog, medisch oncoloog, radiotherapeut, AIOS, fellows, co-assistenten Hoe gaat bespreking?

49 Casus Patiënte krijgt na het MDO gesprek met familie en operateur. Operateur belt dr. de Vries en bij ontslag wordt de medisch oncoloog in Emmen gebeld door de zaalarts. De vervolg afspraak wordt geregeld

50 Ovarium carcinoom Follow up: Waar? Bij wie? Waarom?

51 Doel follow up: wat wel Begeleiden patiënte om de draad weer op te pakken en te leren leven met de gevolgen van de behandeling Chemotherapie: OK:

52 toxiciteit Paclitaxel en carboplatin Misselijkheid en braken Kaal Nagel beschadiging Zenuwschade Koorts Bloedarmoede rode/witte/plaatjes Vervroegde overgang Vermoeidheid

53 Doel follow up: wat ook Psychosociaal: leren leven met onzekerheid Revalidatie: herstel en balans; fitness

54 Doel follow up: wat niet Opsporen recidief! Rustin et al; Lancet 2010: Vaststellen van de voordelen van vroege behandeling bij recidief ovariumcarcinoom op basis van een stijgend Ca-125 versus latere behandeling van recidief op basis van klinische symptomen

55

56 Ovariumcarcinoom behandeling Onze Patiënte is 65 jaar en fit, stel dat Patiënte 83 jaar is en in matige conditie met veel last van ascites Wat zijn nu de therapeutische opties?

57