Palliatieve zorg: Pijnbestrijding en palliatieve sedatie. Duodagen Woerden 29/

Transcriptie

1 Palliatieve zorg: Pijnbestrijding en palliatieve sedatie Duodagen Woerden 29/

2 Casus: vraag 1. Wat wilt u nog meer weten over de pijn?

3 Dimensies van pijn Pathofysiologisch: het mechanisme wat tot pijn leidt Sensorisch: de subjectief beleefde gewaarwording van pijn Affectief: de emotionele problemen die veroorzaakt worden door, samengaan met of van invloed zijn op de pijn Cognitief: de betekenis van de pijn Gedragsmatig: wat mensen doen of nalaten vanwege de pijn

4

5 Analyse pijn Anamnese: aard, lokalisatie, uitstraling, duur, beïnvloedende factoren, gevolgen (slaap, dagelijks leven, stemming), effect en bijwerkingen van eerdere behandeling (medicatie), betekenis, interactie met omgeving (naasten, hulpverleners) Lichamelijk onderzoek Gebruik van meetinstrumenten Aanvullend onderzoek

6 Casus: vraag 2. Nociceptieve vs neuropathsiche pijn

7 Nociceptieve vs. neuropathische pijn Nociceptieve pijn: pijn t.g.v weefselbeschadiging meestal duidelijk gelokaliseerd gaat niet gepaard met sensibiliteitsstoornissen Neuropathische pijn: pijn t.g.v. zenuwbeschadiging meestal niet scherp gelokaliseerd (schietend, stekend), nogal eens uitstralend volgens een dermatoom gaat vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen (hyperpathie of allodynie)

8 Casus: vraag 3. Zwak of sterk werkend opioïd?

9 Stap 2 van de WHO-pijnladder Paracetamol + codeïne 6x mg p.o.: geen voordelen boven slow release morfine Tramadol: effectiviteit en meerwaarde bij behandeling van pijn bij kanker niet bewezen Twee gerandomiseerde studies laten zien dat direct overgaan naar sterk werkende opioïden effectiever is Daarom: in principe stap 2 overslaan

10 Casus: vraag 4. Paracetamol staken of continueren?

11 Paracetamol: staken of continueren bij start opioïden? Voordeel van staken: minder medicatie (Mogelijk) voordeel van continueren: Ander werkingsmechanisme van paracetamol: synergisme? Opioïdsparend effect van paracetamol Twee gerandomiseerde studies laten tegenstrijdige resultaten zien Beleid individualiseren

12 Casus: vraag 5. Sterk werkende opioïden

13 Slow release morfine Preparaten: MS Contin, Kapanol, Noceptin Startdosis 2x 20 mg (2x 10 mg bij patiënten >70 jaar) bij opioïd-naïeve patiënt, daarna ophogen met stappen van 50(-100)%/2-3 dagen Geen maximale dosering

14 Fentanyl = Durogesic NB De morfinepleister bestaat niet Toediening: transdermaal 1x per 3 dagen Startdosis 12 ug/uur (komt overeen met 30 mg morfine/24 uur p.o.) Geen maximale dosering

15 Slow release oxycodon = OxyContin Dosering: 50% van morfinedosering Startdosis 2x 10 mg (2x 5 mg bij patiënten >70 jaar) Toepasbaar bij nierinsufficiëntie Twee keer zo duur als MS Contin

16 Slow release hydromorfon = Palladon Startdosis 2x 4 mg (komt overeen met 60 mg morfine/24 uur p.o., dus hoge startdosis)

17 Methadon Effectief opioïd Geen metabolieten Dosering 1-2x daags Neiging tot cumulatie Alleen in ervaren handen

18 Verschillen tussen opioïden Fentanyl geeft minder obstipatie dan morfine Verder (op groepsniveau) geen verschillen in effectiviteit of bijwerkingen tussen de opioïden Individuen kunnen echter verschillen t.a.v. de werking en bijwerkingen van opioïden

19 Casus: vraag 6. Autorijden bij gebruik van opioïden?

20 Morfine en rijvaardigheid Twee studies bij patiënten, die chronisch morfine gebruikten, lieten geen verschil zien in aandacht, concentratie en reactievermogen t.o.v. kankerpatiënten, die geen morfine gebruikten (Vainio 1995) en geen verschillen in rijvaardigheid t.o.v. gezonde personen (Galski 2000) De regelgeving (Regeling eisen geschiktheid 1996) legt echter een absoluut rijverbod op Dus: aansprakelijkheid bij brokken

21 Casus: vraag 7. Gebruik van bisfosfonaten

22 Bisfosfonaten Gebruikt bij kanker: Clodronaat (Bonefos, Ostac ) p.o. Ibandronaat (Bondronat ) p.o. en i.v. Pamidronaat (APD) i.v. Zoledroninezuur (Zometa ) i.v. Verminderen skeletmorbiditeit bij de ziekte van Kahler en bij patiënten met botmetastasen t.g.v. mamma- en prostaatca.

23 Casus: vraag 8. Welke twee middelen moet u nog meer voorschrijven?

24 Snelwerkend morfine Rescuemedicatie ter behandeling van doorbraakpijn Preparaten: Oramorf, morfinedrank FNA, (morfine suppositoria) Als rescue medicatie bij slow release morfine of fentanyl (10-15% van (equivalente) dagdosering morfine) Wordt zo vaak gegeven als noodzakelijk; indien meer dan 3 giften per dag noodzakelijk zijn, moet de onderhoudsdosering worden aangepast

25 Rescuemedicatie bij gebruik van OxyContin OxyNorm = immediate release oxycodon Dosis: 10-15% van dagdosis OxyContin

26 Laxantia bij opioïdgebruik Standaard een laxans voorschrijven; ca. 80% van de patiënten die opioïden gebruiken krijgt last van obstipatie Mogelijkheden: Lactulose Magnesium(hydr)oxyde Macrogel/elektrolyten (Movicolon, Transipeg ) Sennapreparaten: Prunacolon, X-Praep Combinatie van bovengenoemde middelen

27 Casus: vraag 9. Bijwerkingen van opioïden.

28 Bijwerkingen van opioïden Obstipatie Misselijkheid en braken Sufheid (indien persisterend: methylfenidaat) Droge mond Delier Zelden: urineretentie, jeuk, myoclonie

29 Misselijkheid bij opioïdgebruik Mechanismen: Centrale bijwerking op braakcentrum Remming van de maagontlediging Treedt met name op in de eerste dagen na starten of dosisverhoging Middelen van voorkeur: 1e keus: metoclopramide (Primperan ) 3-4x mg p.o. 2e keus: haloperidol (Haldol ) 2x 1-2 mg p.o.

30 Casus: vraag 10. Weerstanden tegen gebruik van opioïden

31 Weerstanden tegen opioïden (bij patiënten en hulpverleners) Niets meer achter de hand Angst voor gewenning: steeds meer nodig Angst voor ademdepressie Angst voor verslaving NB Lichamelijke afhankelijkheid treedt wel op; opioïden na langdurig gebruik/bij hoge doseringen nooit ineens staken

32 Casus: vraag 11. Wat doet u bij persisterende ernstige bijwerkingen van een opioïd?

33 Opioïd-rotatie Het vervangen van het ene opioïd door een ander opioïd met als doel om te komen tot minder bijwerkingen of een betere pijnstilling Beschikbare opioïden: morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon Toegepast bij 20-40% van de patiënten die opioïden gebruiken Bij rotatie wegens bijwerkingen: 75% van equi-analgetische dosis, bij rotatie wegens gebrek aan effectiviteit 100% Soms meerdere rotaties noodzakelijk

34 Conversie opioïden 25 ugram/uur fentanyl = 60 mg morfine p.o. per 24 uur 10 mg Oxycontin = 20 mg morfine Methadon: 0-90 mg morfine/24 uur: delen door mg morfine/24 uur: delen door 6 >300 mg morfine/24 uur: delen door 8

35 Casus: vraag 12. Hoe ziet u uw rol als huisarts bij patiënten met kanker, die intensief behandeld worden in het ziekenhuis?

36 Proefschrift Maria van den Muysenbergh 2001 Titel: Palliatieve zorg door de huisarts Gedurende 8 maanden volgde zij een groep van 102 patienten en hun 19 huisartsen

37 Conclusies 1 Grote tevredenheid met geleverde zorg door de HA Kwaliteit van de communicatie telt en niet het wel/ niet succesvol zijn van symptoomverlichting Veel waardering voor HA die uit zichzelf patiënt bezoekt en evt. gemaakte fouten zelf naar voren brengt HA wil praten over het naderend einde en acceptatie. Patiënt niet.

38 Conclusies 2 Patiënt wil praten over het hanteerbaar maken van de situatie en wil informatie over het beloop. Omgeving tilt veel zwaarder aan fysiek ongemak dan de patiënt. HA idem. Patiënten melden in opvallende mate geen hinder te hebben van psychische problematiek Steun en waardering voor de naasten door de HA van zeer groot belang

39 Casus: vraag 13. Niet-medicamenteuze mogelijkheden ter behandeling van pijn door botmetastasen

40 Niet-medicamenteuze behandeling van pijn door botmetastasen Radiotherapie Nucleaire therapie (radioactief strontium of rhenium Chirurgie (bij dreigende fracturen met pijn): pen of prothese

41 Casus: vraag 14. Parenterale toediening van opioïden

42 Morfine s.c./i.v. Als 3e stap na MS Contin p.o. indien snelle pijnstilling gewenst is Voorkeur voor s.c. toediening in thuissituatie Bolusinjecties (10-15% van dagdosis) voor doorbraakpijn Gebruik van PCA (Patient Controlled Analgesia)-pompen

43 Conversiefactoren Morfine S.c./i.v. dosis = 1/3e van orale dosis Oxycodon: S.c./i.v. dosis = 1/2 van orale dosis NB Parenteraal oxycodon wordt in de thuissituatie in principe niet vergoed

44 Levensverkorting door morfine 18% van de sterfte in Nederland zou samenhangen met pijnbestrijding (Van der Wal & Van der Maas 1990, 1995) Mogelijke interpretaties: Morfine wordt veel toegepast in de terminale fase en leidt tot significante levensverkorting Verborgen levensbeëindigend handelen Het levensverkortende effect van morfine wordt schromelijk overschat door de respondenten Onderzoek laat zien dat morfine in de terminale fase niet levensverkortend werkt

45 Pauze

46 Casus: vraag 15. Niet-medicamenteuze maatregelen bij onrust

47 Delier: niet-medicamenteuze behandeling Zorg voor rustige omgeving met mogelijkheden tot oriëntatie Bewaak dag-nachtritme Voorkom dat de patiënt zichzelf en anderen beschadigt

48 Casus: vraag 16. Inschatting van de levensverwachting

49 Voorspelde vs feitelijke levensduur Glare et al, BMJ 2003: Meta-analyse van 8 studies bij 1563 patiënten 7/8 studies gaven aan dat de voorspelde levensduur langer was dan de feitelijke Mediane voorspelde levensduur: 42 dagen versus mediane feitelijke levensduur: 29 dagen Verschil: In 25% <1 wk, in 43% <2wk, in 61% <4 wk In 27% overschatting >4 wk, in 12% onderschatting <4 wk Hoe langer de levensduur, hoe groter de discrepantie

50 Casus: vraag 17. Wat verstaat u onder palliatieve sedatie?

51 Palliatieve sedatie Definitie KNMG-richtlijn: Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase Voorkeur voor de term palliatieve sedatie boven terminale sedatie Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie (het vrijwel doorlopend in slaap houden van een patiënt middels hoge doseringen sedativa) Kortdurende en/of intermitterende versus continue sedatie

52 Casus: vraag 18. Is er voldaan aan indicaties en voorwaarden voor palliatieve sedatie?

53 Wanneer sedatie (indicatie)? Er is sprake van één of meer refractaire symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen

54 Is het symptoom behandelbaar? Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen? Nee Nee Het symptoom is refractair Ja Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect? Ja Het symptoom is niet refractair

55 Kanttekeningen De beoordeling van de onbehandelbaarheid van een symptoom is afhankelijk van: de expertise van de behandelaar; consultatie kan hierbij nodig of zelfs vereist zijn de faciliteiten van de instelling c.q. de faciliteiten in de thuissituatie de grenzen die de patiënt stelt aan de behandeling Een symptoom kan ook tijdelijk refractair zijn; dit kan aanleiding zijn tot het inzetten van tijdelijke sedatie totdat het symptoom onder controle is

56 Refractaire symptomen Literatuur Rietjens review 2004 Onrust c.q. delier 54% 38% Dyspnoe 28% 38% Pijn 15% 51% Misselijkheid en braken 5% Acute situaties (dreigende asfyxie, bloeding e.d.)

57 Voorwaarden voor diepe sedatie Het behandelend team bezit voldoende expertise en er is consensus dat andere mogelijkheden tot behandeling uitgeput zijn De levensverwachting bedraagt dagen tot maximaal een week Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten

58 Besluitvorming Informatie van de patiënt cq vertegenwoordiger Informatie van de naasten Informatie van de verpleegkundigen of verzorgenden Consultatie tenzij de arts voldoende ervaring en kennis heeft De arts beslist

59 Consultatieve palliatieve zorg in de IKMN regio PTMN (PalliatieTeam Midden Nederland) 7 x 24 uur oproepbaar via Direct telefonisch advies, daarna op schrift gesteld en via fax of verstuurd.

60 Besluitvormingsproces Palliatieve sedatie alleen na zorgvuldige exploratie van de situatie, in het licht van indicatie en voorwaarden; alleen in acute situaties ruimte voor sedatie zonder overleg Informatie van betrokken hulpverleners essentieel Goede afspraken over evaluatie Adequate verslaglegging essentieel

61 Palliatieve sedatie: zorgvuldigheidseisen Stel de juiste indicatie Gebruik de juiste middelen Gebruik de juiste doseringen en pas deze aan aan de ahdn van het bereikte effect Maak gebruik van consultatie bij twijfel aan eigen expertise m.b.t. indicatiestelling: is het symptoom werkelijk refractair? behoefte aan advies over uitvoering (middelen, doseringen) Maak een goed verslag

62 Casus: vraag 19. Wat is uw beleid en hoe bespreekt u dit met de familie?

63 Beleid Optimaliseren van behandeling met haloperidol Tijdelijke/intermitterende sedatie in afwachting van (mogelijk) effect van ophogen van de dosering haloperidol.

64 Casus: vraag 20. Welke dosering midazolam?

65 Intermitterende sedatie Midazolam 7,5-15 mg buccaal of s.c. om de 4 uur Diazepam 10 mg rectaal ieder uur totdat voldoende symptoomcontrole is bereikt Lorazepam 1-4 mg s.l. om de 4 uur Clonazepam 1-2,5 mg s.l. om de 6 uur

66 Casus: vraag 21. Starten van continue sedatie.

67 Middelen voor continue sedatie 1e keuze: Midazolam (Dormicum ) Alternatieven: Levomepromazine (Nozinan ), (barbituraten, propofol) Combineer midazolam met morfine bij aanwezigheid van pijn of dyspnoe

68 Uitvoering Middel van voorkeur: Midazolam (Dormicum ) Meestal bolus van 5-10 mg s.c. Startdosis 0,5-2,5 mg/hr s.c. of i.v., bij onvoldoende effect na 1-2 uur verdubbelen tot een maximum van 20 mg/uur Tolerantie kan optreden Bij onvoldoende effect levomepromazine mg bolus en mg/24 uur Staak toediening van vocht Continueer andere medicatie s.c. indien nodig

69 Verpleegtechnische zorg Midden Nederland STMN (Specialistisch Team Midden Nederland) 7 x 24 uur oproepbaar via Logistiek en specialistische zorg thuis, o.a. parenterale toediening medicamenten (subcutaan of intraveneus).

70 Aandachtspunten (1) Indien continu (liefst subcutaan) via een pomp met bolus mogelijkheid Bij korte levensverwachting (24 uur) overweeg sedatie zonder techniek overweeg intermitterende injecties à 4 uur via venflon infuusnaald blauw

71 Aandachtspunten (2) Maak afspraken over gewenste mate van sedatie/symptoomcontrole Wees aanwezig bij de start van de sedatie Maak afspraken over bereikbaarheid en beschikbaarheid betrokken hulpverleners Bespreek vooraf wanneer en hoeveel verhoging

72 Sedatie en zorg Lichamelijke verzorging Mondverzorging Katheter à demeure

73 Casus: vraag 22. Overleg met andere hulpverleners

74 Rol verpleegkundige Mogelijkheden hoe sedatie techniek uit te voeren Begeleiden familie Aandacht voor draagkracht van mantelzorg Zicht houden op verhogingen Toezicht op techniek Ervaring - deskundigheid

75 WIE Wie heeft de regie in handen Wie biedt continuïteit

76 Casus: vraag 23. Controle van het effect.

77 Titratie Proportionaliteit: die mate van sedatie wordt nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken De maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom en niet de mate van bewustzijnsdaling Tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang

78 Casus: vraag 24. Informeren van de familie

79 Communicatie met familie Bereik overeenstemming over het doel van de behandeling Bespreek het verschil tussen symptoombestrijding en euthanasie Geef uitleg over de uitvoering Vertel dat het soms enige tijd kan duren voordat de gewenste mate van symptoomcontrole is bereikt en dat het soms voorkomt dat de patiënt weer wakker wordt

80 Casus: vraag 25 Beleid t.a.v. haloperidol.

81 Casus: vraag 26. Levensverkortend effect van palliatieve sedatie

82 Diepe sedatie verkort het leven niet Diep sederen is meestal pas nodig kort voor de dood Dus komt de dood vaak kort na het starten van diepe sedatie; mediane overleving na start sedatie is 1-4 dagen; 96-98% overlijdt binnen 7 dagen Op basis van retrospectief onderzoek zijn er geen aanwijzingen dat sedatie (mits proportioneeel toegepast) het leven bekort: geen verschil in overleving tussen gesedeerde en niet gesedeerde patiënten

83 Palliatieve sedatie en mediane overleving na opname Gesedeerde Niet-gesedeerde p patiënten patiënten Ventafridda dagen 23 dagen 0.57 Stone dagen 19 dagen >0.2 Waller dagen 15 dagen NS Chiu dagen 25 dagen 0.43 Morita 2001 NR NR NS Sykes dagen 14 dagen NS Muller-Busch dagen 14 dagen NS Kohara dagen 39 dagen 0.10 Vitetta dagen 17 dagen 0.10

84 Diepe sedatie versus euthanasie Diepe sedatie Doel: verlichting van lijden Wijze: verlaging bewustzijn Patiënt niet altijd aanspreekbaar Consultatie alleen bij gebrek aan expertise Middel: Midazolam Dosering: getitreerd (In principe) reversibel Geen levensverkorting Normaal medisch handelen Geen melding en toetsing Euthanasie Idem Wijze: levensbeëindiging Wilsbekwame patiënt Consultatie verplicht Barbituraten en spierrelaxantia Overdosering Irreversibel Levensverkorting Buitengewoon medisch handelen Verplichte melding en toetsing