Annemieke Delhaas & Franca Horstink-Wortel Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg

Transcriptie

1 Annemieke Delhaas & Franca Horstink-Wortel Specialist ouderengeneeskunde/kaderarts palliatieve zorg Palliatief Team Midden Nederland (PTMN)

2 Richtlijn palliatieve sedatie Continue sedatie Intermitterende sedatie Medicatie & continue of intermitterende sedatie Acute sedatie

3 Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel anderszins onbehandelbaar lijden te verlichten en niet het leven te bekorten.

4 12 uur; 24 uur; 36 uur; 48 uur; meer dan 2 dagen

5 2 uur; 4 uur; 6 uur; 12 uur; 24 uur

6 Ja Nee

7 Op verzoek van de regering tot stand gekomen door een commissie van de KNMG in 2005 en herzien in 2009

8 toevoeging verkort inductie schema stap 1 gedetailleerder uitwerking van stap 2; aanvulling acute sedatie

9 In 13-15% van alle sterfgevallen wordt diepe sedatie toegepast ( 10,4% in 2010) voorafgaande aan het overlijden

10 Continue sedatie tot het moment van overlijden Kortdurende of intermitterende sedatie Acute sedatie

11 1) Het bestaan van 1 of meer refractaire, dat wil zeggen onbehandelbare,symptomen 2) overlijden is binnen 1-2 weken te verwachten

12

13 In Nederland meest genoemde redenen voor continue en diepe sedatie tot het moment van overlijden in 2001: Pijn 51% Delier/onrust in terminale fase 38% Dyspneu ( kortademigheid) 38% Angst 11% Overige 29%

14 Uitgangspunt bij continue en diepe sedatie is dat er geen vocht kunstmatig wordt toegediend Bij een levensverwachting langer dan 1-2 weken zal diep en continu sederen het moment van overlijden beïnvloeden: de patiënt zal door uitdroging eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest

15 50% overlijdt binnen 24 uur 96-98% overlijdt binnen 1 week Mediane overleving 1-4 dagen

16 In de richtlijn wordt existentieel lijden bij een levensverwachting van 1-2 weken ook als een refractair symptoom gezien.

17 Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen en daarom is het geen voorwaarde dat voorafgaande aan de beslissing tot palliatieve sedatie een deskundig arts moet worden geconsulteerd. Consultatie van een palliatief consulent is wel zeer wenselijk bij het instellen van palliatieve sedatie bij patiënten waarbij het moeilijk is in te schatten of de patiënt in de laatste levensfase verkeerd zoals bij spierdystrofie, ALS, cardiale of respiratoire insufficiëntie

18 Palliatieve sedatie: is een uiterste vorm van behandeling heeft geen levensbekorting als doel vraagt tijdige en heldere communicatie - met patiënt en naasten - betrokken zorgverleners multidisciplinaire samenwerking: noodzaak erkenning van de grenzen aan eigen kennis/ervaring

19 Uitgangspunten: proportionaliteit stapsgewijze benadering van toe te passen middelen 3 stappen: 1. Midazolam 2. Levomepromazine (nozinan) in combinatie met 20mg dormicum/uur 3. Propofol

20 Start met bolus 10 mg s.c. gevolgd door dormicum 1,5-2,5mg/uur Bij onvoldoende effect om de 2 uur 5mg bolus, onafhankelijk van de onderhoudsdosering Om de 4 uur onderhoudsdosering met 50% verhogen in combinatie met een bolus van 5 mg.

21 Afwijkend schema indien: Gewicht lager dan 60kg - NF en/of LF stoornissen - Sterk verlaagd serumalbumine - Co medicatie Dan: onderhoudsdosering 0,5-1,5 mg / uur onderhoudsdosering na 6-8 uur evt verhogen

22 Halfwaardetijd Dormicum: 1,5-2,5 uur Toediening s.c. met pomp, heeft de voorkeur als de levensverwachting langer dan 1-2 dagen is. Toediening s.c. met butterfly Kan samen met Morfine in 1 spuit Door korte halfwaardetijd snel aan te passen

23 Farmacokinetiek van bolus Grens effectiviteit

24 Afhankelijk van de halfwaarde tijd van het middel en de toediening frequentie: Schommelt de spiegel meer of minder sterk Komt de spiegel (vaak) onder de effectieve dosis Intoxiceert de patiënt (met ademdepressie als gevolg

25 Dikke mensen: groter verdelingsvolume (langere halfwaarde tijd): Dan is de piekdosis lager Maar de spiegel om termijn mogelijk hoger Hoger bolussen minder vaak geven

26 Cachectische personen (laag albumen waarde, minder eiwitbinding): Hogere piekwaarde door kleiner verdelings volume) Snellere metabolisatie Lagere bolussen frequenter toedienen

27 Oudere mensen: Hogere piekwaarde en langere halfwaarde tijd Lagere bolussen en minder vaak toedienen Inductie of remming metabolisatie (gevoeligheid) door eerdere medicatie: Aanpassen frequentie (of dosis van de bolus)

28 Farmacokinetiek van bolus + continue infusie: spiegel Bolus gecombineerd met continue infusie

29 Vergemakkelijkt het voorschrijven Het dosis interval en de bolus grootte is minder kritiek De verschillen in verdeling ruimte en klaring tussen bevolking groepen worden afgevlakt Bij (proportionele) sedatie titreert men naar behoefte en vallen verschillen in gevoeligheid, klaring en metabolisatie remming of inductie geheel weg

30 evomepromazine 2005 en 2009 Er is nooit een duidelijk schema gegeven Bij het rationeel (farmacokinetisch en farmacodynamisch verantwoord) opbouwen van een schema bleek er een groot interval tussen proportioneel opbouwen en maximale dosis De halfwaarde tijd is veel langer (15-78 uur) dan midazolam (1,5-2,5 uur), zodat 2x daags bolussen zich armacodynamisch gedraagt als een benadering van continue infusie

31 De stabiliteit van levomepromazine in de pomp is mogelijk beperkt en de aanmaak kosten (hoog; de stof zelf is niet duur) komt voor rekening van de patient. Daarom kiest de commissie anno 2015 voor: Enkel snel en uitgewerkt schema met bolussen

32 Tijdstip 0: 37,5mg Na 6 uur voldoende effect: 2dd 12,5 mg na 12 uur Na 6 uur onvoldoende effect: bolus 25mg Na 12 uur 37,5mg, na 18 uur 25 mg Indien na 24 uur voldoende effect: 2dd 50mg

33 De gewenste mate van symptoombestrijding bepaalt de hoeveelheid medicatie en niet de mate van bereikte bewustzijnsdaling

34 Palliatieve sedatie als zodanig heeft geen levensverkortend effect Palliatieve sedatie is in principe omkeerbaar Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen

35 IPS, TRUCS en VALKUILEN: Bespreek palliatieve sedatie niet in termen van slaap (soezen) Bespreek dat dosis gezocht moet worden Monitor op symptoom Blijf zoeken naar optimalisatie van symptoom vermindering Goede proportionele sedatie vraagt regelmatige evaluatie

36 Gebruik optimaal de ruimte van lichte en intermitterende vorm Monitor zo lang mogelijk mbv beleving van patient Bij diepe sedatie is EMV score (< 6) grens veiligheid score Houd informele hulp team intact Wees de leider (niet lijder) van het professionele team

37 Intermitterende of kortdurende sedatie

38 Medicatie Diepe sedatie Intermitterende of lichte sedatie Pijnstilling + + Antacida - + Anti-emetica - + Corticosteroïden + + Anti-epileptica - + Anti-psychotica + + Anti-depresiva - + Diuretica + / - (bij dehydratie) + Anti-diabetica - - / + Bloedverdunners - - (oraal) / + (parenteraal) Anti-hypertensiva - - / + Laxantia + + Nicotine(pleister) + (indien gerookt < 2 weken) +

39 levensbedreigende bloeding dreigende verstikking

40 15 mg midazolam s.c+ 20mg morfine s.c. ( voorstel 2015)