Palliatieve sedatie. maandag 29 november Paul Oyen Verpleegkundig consulent Regionaal Consultatieteam PZ Integraal Kankercentrum Limburg

Transcriptie

1 Palliatieve sedatie maandag 29 november 2010 Paul Oyen Verpleegkundig consulent Regionaal Consultatieteam PZ Integraal Kankercentrum Limburg

2 Achtergrond Palliatieve Sedatie 2005 eerste landelijke richtlijn KNMG 2009 tweede editie richtlijn KNMG Aanpassing medicatie (Fenobarbital afgevallen) Existentieel lijden en sedatie Meer aandacht voor mogelijkheid intermitterende sedatie Meer aandacht voor multidisciplinaire aanpak

3 In vogelvlucht Definitie: Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Indicatie: refractair symptoom Geen van de conventionele behandelingen zijn (voldoende snel) effectief en/of deze behandelingen gaan gepaard met onaanvaardbare bijwerkingen Voorwaarde: levensverwachting 1 à 2 weken Medicatie: - Midazolam (dormicum ) - Levomepromazine (nozinan ) - Propofol

4 Werkgroep Netwerk PZ Heuvelland Incidenten / signalen Vernieuwde richtlijn Meer aandacht voor rol van verpleegkundige - Beoordelen criterium en voorwaarde - Uitvoering - Beoordelen effectiviteit behandeling / proportionaliteit - Informeren van mantelzorg Meer aandacht voor communicatie - Gebruik elkaars sterke punten Artikel Nursing - februari 2009: Verpleegkundigen weinig kennis over werkwijze en verantwoordelijkheden bij PS

5 Project PS in thuiszorg Inventarisatie thuiszorg (infuuszorg) ervaringen Ervaringen samenwerking wisselend Reden niet goed verlopen ook wisselend Onvoldoende bewust eigen verantwoordelijkheid Onvoldoende bekend met richtlijn Checklist ontwikkeld Doel kwaliteit van PS verhogen Samenwerking verbeteren Met respect voor ieders positie! Benutten elkaars kwaliteiten Overleg RHZ en Fine Tuning

6 In regio Heuvelland Mailing HA-en en thuiszorgorganisaties sept Inhoud: Begeleidende brief Checklist Samenvattingskaart PS Patiëntenfolder PS (2x) Informatiebijeenkomst Thuiszorg (coördinatoren / en infuusverpleegkundigen)

7

8

9 Doel: Verbetering kwaliteit Herstel comfort patiënt door palliatieve sedatie Patiënt en mantelzorg volledig geïnformeerd Organisatie van zorg bekend bij mantelzorg Samenwerkingsafspraken HA, verpleegkundigen, andere disciplines

10 Resultaat Lijst van vragen Niet om elkaar te controleren! Niets vergeten? Alle afspraken gemaakt? Rollen en afspraken duidelijk (naar elkaar, naar mantelzorg)?

11 Idealiter Contact arts verpleegkundige (anticiperend) Actuele en potentiële medische problemen Mogelijk zal PS noodzakelijk zijn Uitwisselen inzichten Contact arts infuusteam Samen checklist doorlopen Z.n. consultatie Regionaal Consultatieteam PZ Afspraken maken Info patiënt en mantelzorg, folder verstrekken Start beleid m.b.t. refractair symptoom diepte sedatie en bolus Vervolgbeleid m.b.t. refractair symptoom diepte sedatie en bolus Wie consulteert Regionaal Consultatieteam PZ Start PS

12 Middelen Stap 1 Midazolam (dormicum ) bolus 10 mg, 1,5-2,5 mg per uur continu s.c./i.v. Stap 2 Levomepromazine (nozinan ) bolus 25 mg, 0,5-8 mg per uur continu s.c./i.v. I.c.m. stap 1! Na 3 dgn halveren i.v.m. stapeling Stap 3 Propofol bolus mg i.v., 20 mg per uur continu i.v. onder supervisie anesthesist, in ziekenhuis Stap 1, 2, 3 : bij onvoldoende effect bolus 1-2 herhalen Na 4 uur, dosering met 50% verhogen

13 Aanvullend op dosering Stap 1: Bij aanwezigheid risicofactoren lagere dosering starten: - Leeftijd > 60 jaar, gewicht < 60 kg, nier- en leverfunctiestoornissen, serumalbumine, sederende co-medicatie? - 0,5 1,5 mg per uur (12 36 mg / 24 uur) Bij dosering > 480 mg / 24 uur naar stap 2 Stap 2: Zo nodig bolus aanpassen naar 50 mg Na drie dagen dosering halveren i.v.m. stapeling

14 Stadia Stadium 1 a) Wakker en georiënteerd b) Enigszins slaperig c) Ogen dicht, verbale aanwijzingen prompt opvolgend d) Ogen dicht, alleen wekbaar met fysieke prikkels Stadium 2 Ogen dicht, niet wekbaar met fysieke prikkels Stadium 3 Ontbreken van basale hersenfuncties (ademdepressie)

15 Aanvullende maatregelen Blaascatheter (eventueel na inductie sedatie) Decubitus profylaxe Mondverzorging Eenmaal per drie dagen klysma Dagelijkse verzorging

16 Metafoor Ubbeltje van de bakker wil niet slapen gaan De kindertjes moeten slapen gaan al in hun ledikant, Klaas Vaak komt op z'n tenen aan en strooit een handvol zand, en dan doen alle kindertjes meteen hun oogjes dicht, Klaas Vaak gaat op z'n tenen weg en draait aan het knopje van 't licht. Maar wie ligt daar wakker? Ubbeltje van de bakker. Dat kan toch niet, dat mag toch niet, wat is er toch aan de hand? Klaas Vaak strooit hele handen vol en bergen vol met zand, hij heeft nog nooit zo iets beleefd, nog nooit, nog nooit, nog nooit! Hij heeft z'n hele zak met zand al over haar heen gestrooid. Maar Ubbeltje van de bakker blijft wakker! Annie M.G. Schmidt

17 Beperkingen palliatieve sedatie Risico bij diepe sedatie op vervroegd overlijden Bereiken voldoende diepe sedatie lukt niet altijd De dood kan op zich laten wachten Risico op bloedingen, braken, diarree blijven soms bestaan Palliatieve sedatie voor patiënt niet altijd beste keuze

18 Vragen????????????? Praktijkervaringen Problemen Succesverhalen Tips en adviezen Do s and don ts

19 Neem informatieset mee Bedankt voor de aandacht Tot de volgende keer

20 Deel II Voor infuusverpleegkundigen

21 Hoe te gebruiken Anoniem Doel verbeteren communicatie Bij aanvraag infuus (of eerder!!) Check of alles geregeld is Maken van afspraken m.n. communicatie Bij signaleren knelpunten: oplossing bespreken Keuze maken

22 Wel / niet Geen controle! Verzamelen om later te evalueren

23 Wie / wat Invullen door verpleegkundige Huisartsen zijn geïnformeerd over gebruik Ieder zijn / haar eigen verantwoordelijkheid

24 Checklist samenwerking huisarts verpleegkundige bij Palliatieve Sedatie (continue toediening) 1. Er is in het voortraject overleg geweest tussen huisarts en verpleegkundige over mogelijke start van palliatieve sedatie verderop in het zorgproces: 0 Ja 0 Nee 2. Er is vooraf overleg geweest tussen de huisarts en verpleegkundige over:* 0 De reden van palliatieve sedatie, het refractair symptoom betreft: 0 De levensverwachting, deze wordt geschat op: 0 Keuze voor continue toediening i.t.t. intermitterende toediening 3. Er is vooraf overlegd met het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg** door:* 0 Huisarts 0 Verpleegkundige 0 Geen van beiden 4. De huisarts heeft informatie verstrekt aan patiënt en/of mantelzorg over:* 0 Het doel van de sedatie 0 Het verloop van de sedatie 0 De (on)omkeerbaarheid van de sedatie 5. De patiëntenfolder Palliatieve Sedatie is verstrekt aan de patiënt en/of mantelzorg door: * 0 Huisarts 0 Verpleegkundige 0 Geen van beiden 6. Er zijn vooraf afspraken gemaakt tussen huisarts en verpleegkundige over:* 0 Aanwezigheid huisarts bij aanvang sedatie 0 Vervolgbeleid m.b.t. gewenste diepte sedatie 0 Vervolgbeleid m.b.t. aanpassing dosering 0 Vervolgbeleid m.b.t. lichamelijke verzorging 0 Vervolgbeleid m.b.t. overige medicatie

25 7. Er zijn vooraf afspraken gem aakt tussen huisarts en verpleegkundige over:* 0 Contactmomenten huisarts - thuiszorg i.v.m. evaluatie refractair symptoom 0 Contactm om enten huisarts - patiënt 0 Contactm om enten thuiszorg - patiënt 0 Inzet/continuering andere disciplines 8. De keuze van het sedativum is conform de KNMG-richtlijn: 0 Ja, er is gekozen voor stap 1 midazolam (Dormicum ) 0 Nee, er is gekozen voor stap 2 levomepromazine (Nozinan ) 0 Nee, er is gekozen voor morfine 1 Nee, er is gekozen voor De reden om af te wijken van de KNMG-richtlijn is (ga naar 16) N.B. Stap 3 propofol (Diprivan ) alleen in ziekenhuis, onder supervisie van anesthesioloog. 9. Bij aanvang van de palliatieve sedatie is een startbolus afgesproken: 0 Ja 0 Nee (ga naar 11) 10. De dosering van de startbolus midazolam is conform de KNMG-richtlijn: 0 Ja, 10 mg s.c. 0 Nee, mg s.c. vanwege 11. De onderhoudsdosering midazolam bij aanvang is conform de KNMG-richtlijn: 0 Ja, 1,5 2,5 mg/uur continu s.c./i.v. 0 Ja, i.v.m. risicofactoren 0,5 1,5 mg/uur continu s.c./i.v. 0 Nee, mg /uur continu s.c./i.v. vanwege

26 12. De dosering van vervolgbolus midazolam bij onvoldoende effect is conform de KNMGrichtlijn: 0 Ja, na minimaal 2 uur 5 mg s.c. 0 Nee, na uur mg s.c. vanwege 13. De verhoging van de onderhoudsdosering bij onvoldoende effect is conform de KNMGrichtlijn: 0 Ja, na minimaal 4 uur 50% opgehoogd i.c.m. bolus van 5 mg s.c. 0 Ja, i.v.m. risicofactoren na minimaal 6-8 uur 50% opgehoogd i.c.m. bolus van 5 mg s.c. 0 Nee, na uur % opgehoogd i.c.m. bolus van mg s.c. vanwege 0 Nee, na uur % opgehoogd zonder bolus vanwege Discomfort (retentieblaas, obstipatie, decubitus, onttrekking, delier, pijn, stoppen zuurstof) kan oorzaak zijn van onvoldoende effect. Voorkoming/behandeling van discomfort blijft belangrijk, ook onder sedatie. Maatregelen hiertoe zijn afgesproken: 0 Ja, nl. 0 Nee 15. Bij onvoldoende effect zijn de medicatie en toedieningsweg gecontroleerd alvorens over te gaan naar stap 2 levomepromazine (Nozinan): 0 Ja 0 Nee, vanwege

27 16. Er is verschil van mening tussen huisarts en verpleegkundige over (deelaspecten van) de uitvoering van de palliatieve sedatie? 0 Ja, nl. 0 Nee (ga naar 17) 17. Het verschil van mening heeft tot de volgende actie(s) geleid: 0 Huisarts neemt contact op met het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg** 0 Verpleegkundige neemt contact op met het Regionaal Consultatieteam Palliatieve Zorg** 0 Uitvoering van de palliatieve sedatie wordt overgedragen aan de huisarts omdat deze valt buiten de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige in het kader van de wet BIG 0 Anders, nl. 18. (Andere) feiten/voorvallen die het vermelden waard zijn:

28 Vragen?