PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE. Regionale richtlijn IKO Tweede gereviseerde versie, juni 2008

Transcriptie

1 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE Regionale richtlijn IKO Tweede gereviseerde versie, juni 2008

2

3 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE Regionale richtlijn IKO Aanbevelingen voor de praktijk, gebaseerd op nieuwe inzichten en de KNMG richtlijn, met authorisatie van Quapal, (IKO werkgroep kwaliteitsbevordering palliatieve zorg) Tweede, gereviseerde versie, juni 2008 COLOFON Uitgave: Eindredactie: IKO / werkgroep Quapal Dr. C.A.H.H.V.M. Verhagen Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, in samenwerking met de afdeling palliatieve zorg IKO Overname van gegevens is toegestaan mits de bron correct wordt vermeld juni 2008 Integraal Kankercentrum Oost Postbus BG Nijmegen Telefoon: (024)

4 INHOUDSOPGAVE Voorwoord 7 1 Uitgangspunten 9 2 Vormen van sedatie Proportioneel sederen Vormen van sedatie Palliatieve sedatie diep en continu (DC) Intermitterend sederen Lichte sedatie Acute sedatie 12 3 Plaatsbepaling Interventies met verlaging van het bewustzijn, die geen vorm van palliatieve sedatie zijn Onderscheid Palliatieve sedatie en euthanasie 13 4 Bepalingen en zorgvuldigheidscriteria 15 5 Besluitvorming & indicatiestelling 17 6 Aandachtspunten voor bespreking met patiënt Niet acute situatie Subacute situatie Acute situatie 22 7 Uitvoering sedatie Voorbereiding Toepassing palliatieve sedatie DC Toepassing lichte sedatie Toepassing intermitterende sedatie Toepassing acute (diepe) sedatie 25 8 Medicatie opbouw Niet acute of subacute situatie Palliatieve sedatie DC Rescue medicatie Lichte sedatie Intermitterende sedatie Acute situatie 30 9 Aanvullende medische en verpleegkundige zorg Bijzondere patiënten & risicogroepen Risicogroepen Patiënt met delier De Benauwde patient De uitgeputte patiënt Ileus Oncologische wonden De Angstige patiënt Bijzondere patiëntengroepen De fragiele patiënt 38

5 Patiënt met verminderde gevoeligheid Patiënt met onttrekkingsverschijnselen Patient met Afwijkende verwachtingen Complicaties van/bij sedatie Onrust Koorts Insulten Resistentie Falende sedatie Literatuur 45 1 Bijlage 47 Controlechecklist tijdens sedatie 47 2 Bijlage 49 Medicatieopbouw schema 49 3 Bijlage 51 Sedatiescore voor hulpverleners (richtlijn VIKC) 51 Sedatiescore gehanteerd in deze richtlijn 51 4 Bijlage 53 Pijnscore tijdens sedatie 53 5 Bijlage 55 Saneren medicatie voor sedatie 55 Medicatie omzetten bij sedatie DC 55 6 Bijlage 57 Voortzetting voeding en/of vochttoediening 57 7 Bijlage 59 Thuiszorgtechnologie 59 8 Bijlage 61 Farmacologie Midazolam 61

6 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 6

7 VOORWOORD Bij palliatieve sedatie worden sedativa proportioneel toegepast in de laatste levensfase van een ernstig zieke patiënt om ondraaglijke klachten te bestrijden, die resistent zijn voor andere wijzen van behandeling of waarvoor geen effectieve behandeling meer toepasbaar is. Ondanks de landelijke richtlijn van de KNMG, uitgekomen in december 2005, is de toepassing van sedatie in deze omstandigheden niet zonder discussie. De plaats van palliatieve sedatie naast of tegenover euthanasie is ook in 2008 nog niet uitgekristalliseerd. Professionele en morele overwegingen zijn onderdeel van een voortgaande polemiek in de literatuur. Belangrijke elementen in deze discussie hangen direct samen met de medische beperkingen om op eenvoudige en onomstotelijke wijze de indicatie voor sedatie te stellen. Cruciaal hierin is de vaststelling dat patiënt stervende is dan wel een levensverwachting heeft van maximaal een tot twee weken in combinatie met problemen, die refractair zijn, die de oorzaak zijn van ondraaglijk lijden en waar contra-indicaties voor sedatie ontbreken. In de praktijk blijkt dit niet eenvoudig te beoordelen. Vaak moet de indicatie gesteld worden op basis van een complex van min of meer samenhangende problemen van somatisch, psychosociaal en zingevingskarakter. De besluitvorming wordt steeds opnieuw geactiveerd en komt onder druk te staan door acute problemen of uitputting van patiënt en mantelzorg bij langer bestaande klachten. Een lang aangehouden spanningsboog breekt en door uitgeputte reserves kan sedatie de enige oplossing lijken na een uitputtende episode. De benoemde aanleiding kan voor een buitenstaander dan nog behandelbaar lijken. Tenslotte blijkt het beeld van palliatieve sedatie in de maatschappij, bij patiënt of mantelzorg heel divers met betrekking tot de rechten hierop, de rol van behandelend arts, de gevolgen of de uitvoering. De keuze om tot sedatie over te gaan wordt daardoor mede bepaald door voorgeschiedenis van alle betrokkenen, reeds doorgemaakte complicaties, mogelijkheden ter plaatse en heeft een situationeel karakter. Ondanks de snelle groei van het aantal gesedeerde patiënten, is de ervaring per individuele hulpverlener nog beperkt en zijn de verschillende toepassingen en uitvoeringen zoals intermitterende, beperkte of tijdelijke sedatie, voor bijvoorbeeld een time-out, nog grotendeels onbekend. Met name voor diep en continue sederen gelden de bepalingen en zorgvuldigheidscriteria in tegenstelling tot deze andere vormen van sedatie. De KNMGrichtlijn geeft onvoldoende steun voor de praktische uitvoering en dagelijkse evaluatie tijdens sedatie. Bijzondere groepen patiënten worden niet besproken evenmin hoe problemen op te pakken als primaire en secundaire resistentie of complicaties. Vanuit de praktijk van het OPZ te Nijmegen (regionaal consultatieteam IKO) en tegen bovengenoemde achtergrond is de hier voorliggende regionale richtlijn ontwikkeld. De eerdere versie van 2003 is aangepast op de volgende punten: de definitie van palliatieve sedatie volgt de KNMGrichtlijn (2005). Nieuwe inzichten sindsdien zijn verwerkt. Zorgvuldigheidscriteria zijn verzameld in een overzichtelijke tabel. Wij hebben onderscheid gemaakt tussen de acute en subacute situatie. Een algoritme om in de individuele patiënt een afweging te maken om sedatie te indiceren, af te wijzen of om een consult te vragen is opgenomen. Duidelijke medicatievoorschriften worden gegeven, evenals aanwijzingen voor saneren van medicatie en combinatietherapie tijdens sedatie. Een praktische uitwerking van de uitvoering en begeleiding tijdens sedatie is opgenomen. Bijzondere vormen van sedatie worden besproken, risicogroepen, complicaties en falende sedatie. Tevens wordt een overzicht gegeven van verschillen en overeenkomsten tussen palliatieve sedatie en euthanasie. Deze richtlijn is in consensus tot stand gekomen door bespreking in de regionale IKO-werkgroep Quapal. Als werkgroep zien wij palliatieve sedatie als een laatste mogelijkheid om op andere wijze niet te hanteren lijden te verzachten. Het betreft dan altijd een extreme situatie in de laatste levensfase, waarin sedativa proportioneel worden ingezet. Wij hechten aan het zorgvuldig afwegen van alle aspecten die van belang kunnen zijn voor de individuele patiënt. De regionale richtlijn is opgesteld met als doel een handvat te bieden in de beslissing om sedatie toe te passen. De verschillende onderdelen zijn ontstaan vanuit onze eigen behoefte om de bestaande kennis en onze eigen ervaringen te bundelen tot een praktisch hanteerbare leidraad. C. Verhagen, namens het OPZ Nijmegen, april 2008 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 7

8 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 8

9 1 UITGANGSPUNTEN Uitgangspunten bij deze richtlijn zijn: - de diepe en continue vorm van palliatieve sedatie is uitsluitend bedoeld voor stervenden of patiënten in de laatste fase van een ziekte waarbij de dood verwacht wordt in 1-2 weken, voor wie geen curatieve behandeling meer mogelijk is en geen effectieve, acceptabele en of voldoende snelle symptoombehandeling meer voorhanden is (refractair probleem); - sedatie wordt toegepast om de subjectieve gewaarwording van ondraaglijk lijden zodanig te verminderen dat rust kan ontstaan in het sterfbed, maar zonder de dood zelf te induceren. - het doel van palliatieve sedatie is niet het wegnemen van het bewustzijn, maar het bereiken van comfort bij refractaire symptomen en ondraaglijk lijden. De vorm en mate van sedatie dienen derhalve op dit doel afgestemd te zijn (proportioneel sederen); - vóór de definitieve besluitvorming tot diepe, continue sedatie moeten andere vormen (licht, intermitterend of tijdelijk) als alternatief overwogen zijn. Zowel tijdens de besluitvorming als bij de uitvoering behoort de behandelaar competent te zijn (wet BIG voor normaal medisch handelen). Deze richtlijn geeft hieraan ondersteuning, maar vervangt niet de ontwikkeling en het onderhouden van noodzakelijke deskundigheid. Bij enige twijfel wordt ernstig geadviseerd gebruik te maken van de adviesfunctie en ondersteuning van een van de consultatieteams palliatieve zorg van de integrale kankercentra. Het IKO geeft hier 24 uur per dag en zeven dagen per week de mogelijkheid toe. Palliatieve sedatie onderscheidt zich van euthanasie, omdat de dood induceren uitdrukkelijk niet het doel is. Deze vorm van sedatie, zonder bewaking van de vitale parameters, is wel risicovol waardoor de dood vervroegd kan intreden. In overleg met de patiënt en/ of diens wettelijke vertegenwoordiger moet dit risico besproken en aanvaard worden (wet WGBO). Bij toepassing van diepe, continue palliatieve sedatie in de terminale fase moet dringend overwogen worden voeding en vocht te staken om de kans op complicaties te verminderen. Onthouding van vocht en voeding is echter niet noodzakelijk verbonden aan palliatieve sedatie. Palliatieve sedatie is geen analgesie en vervangt niet pijnstilling indien aangewezen. Medicatie voor behandelbare problemen die tot klachten of last kunnen leiden ondanks sedatie, moet dan ook zo mogelijk tijdens sedatie voortgezet worden. Dit vergroot de kans om tot een draaglijke situatie te komen en de sedatie te beperken. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. De verschillende stappen in het proces van palliatieve sedatie behoren dan ook de professionele norm te volgen. Dit betreft: a. indicatiestelling; b. uitvoering; c. regelmatige evaluatie en zonodig aanpassen van de interventie op grond van de bevindingen; d. verslaglegging. Relatie tot KNMG richtlijn Deze regionale richtlijn volgt de landelijke richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG. Bij de dosering en opbouw van de sedatie met midazolam wordt afgeweken van de versie uit Dit betreft met name de snelle en intensieve opbouw die de KNMG richtlijn uit 2005 adviseert (verdubbeling pompdosis iedere 1-2 uur zo nodig). Op farmacokinetische gronden blijkt dat er pas evenwicht bereikt wordt na 6-10 uur zonder bolussen en na 4 uur met. Het advies in deze IKO richtlijn is bij inductie à 2 uur het effect te evalueren en zo nodig bolussen toe te dienen. De pomp niet eerder dan na 4 uur (met bolussen of 6-10 uur zonder) aan te passen en met maximaal 50% van de laatste dosis op te hogen. Ook de KNMG richtlijn zal op dit punt worden aangepast aan de nieuwe inzichten. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 9

10 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 10

11 2 VORMEN VAN SEDATIE Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase (definitie in KNMG-richtlijn 2005). Palliatieve sedatie is op zichzelf omkeerbaar, heeft niet de dood als doel, maar wordt meestal voortgezet tot de dood. De sedatie wordt uitgevoerd op indicatie van een arts, na adequate informatie en na toestemming van de patiënt, of diens (wettelijke) vertegenwoordiger bij een wilsonbekwame patiënt. In acute of uitzonderlijke omstandigheden, kan de dienstdoende arts tot sedatie besluiten, zonder uitdrukkelijke toestemming af te wachten, als het belang van de patiënt dit eist. Palliatieve sedatie is altijd proportioneel (zie hieronder) en hoeft niet continu voortgezet te worden (bijzondere vormen van sedatie). Zolang de sedatie beperkt is in diepte of duur kan patiënt zelf aangeven hoe het gaat en desgewenst vocht en voeding nemen. De behandeling kan aangepast worden op aanwijzing van de patiënt. Bij diep en continu sederen valt de mogelijkheid tot communicatie en intake weg. In deze laatste omstandigheden gelden de strikte beperkingen (ondraaglijk lijden, refractair symptoom en levensverwachting minder dan 2 weken). Deze laatste vorm zal in deze richtlijn met palliatieve sedatie DC (diep en continu) aangeduid worden. 2.1 PROPORTIONEEL SEDEREN Sedatie kent 3 niveaus, bij palliatieve sedatie is maximaal niveau 2a nog acceptabel: 1 Patiënt is wekbaar: reflexen zoals slikken en reactie op pijn/ verzorging zijn intact; 2 Patiënt is met moeite kort wekbaar door tactiele of pijnlijke stimuli; 2a Basale ademhaling- en luchtweg reflexen zijn wel aanwezig (2b is nauwelijks wekbaar met bedreiging van reflexen); 3 Patiënt is niet wekbaar: ontbreken van de basale hersenfunctie waardoor dreigende obstructie van de luchtweg en hypoxemie ontstaat. De sedatiediepte bij palliatieve sedatie, moet aangepast worden, afhankelijk van de noodzaak (palliatie op geleide van de klacht = proportioneel sederen) en de wensen van de patiënt. De verschillende niveaus kunnen hierbij variëren van direct wekbaar tot en met niet reagerend op prikkels. Doorgaans wordt bij palliatieve sedatie het laagste niveau gekozen wat effectief blijkt om de klachten draaglijk te maken. Alleen bij diepe sedatie wordt maximaal niveau 2a nagestreefd, niveau 2b of 3 is professioneel niet te verantwoorden buiten een bewaakte setting onder verantwoordelijkheid van een anesthesist. (zie bijlage 3, sedatiescore & ASA score) 2.2 VORMEN VAN SEDATIE PALLIATIEVE SEDATIE DIEP EN CONTINU (DC) Palliatieve sedatie diep en continu (DC) is sedatie in engere zin (KNMG), waarbij het bewustzijn van de patiënt zodanig wordt verlaagd dat communicatie niet meer mogelijk is en de opzet is de patiënt te blijven sederen tot de dood is ingetreden INTERMITTEREND SEDEREN Door tijdelijk slaap te induceren ontstaat ruimte om andere interventies effectief te laten worden, of een time-out te creëren bij uitputting van de patiënt of rustperioden te induceren waarbij reserve ontstaat om de wakende periodes beter door te komen. Hierbij kent men: - eenmalige time-out voor een beperkte en vooraf afgesproken periode van uur; - herhalend intermitterend sederen, meestal gedurende de nachtelijke uren. Overdag wordt dan niet of in lichte mate sedatie toegepast. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 11

12 2.2.3 LICHTE SEDATIE Lichte sedatie wordt ook wel aangeduid als beperkte of oppervlakkige sedatie. Bij lichte sedatie is de patiënt soezerig (niveau 1) en wekbaar voor inname van vocht of voeding, reageert op aanspreken en is zich bewust van familie of mantelzorger in zijn omgeving, kan aangeven of hij comfortabel is of waar hij last van heeft en kan meewerken bij de verzorging. De twee hierboven benoemde bijzondere vormen van sedatie kunnen al dan niet gecombineerd toegepast worden. Vocht, voeding en medicatie kunnen meestal zonder problemen toegediend blijven worden. Een potentieel langere levensverwachting dan 1-2 weken vormt geen absolute belemmering voor toepassing van deze vormen van palliatie ACUTE SEDATIE In een beperkt aantal omstandigheden kan acute sedatie aangewezen zijn. Dit betreft verstikking, verbloeding of inklemmen bij cerebrale processen. Acute sedatie wordt in een apart protocol door het OPZ uitgewerkt. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 12

13 3 PLAATSBEPALING 3.1 INTERVENTIES MET VERLAGING VAN HET BEWUSTZIJN, DIE GEEN VORM VAN PALLIATIEVE SEDATIE ZIJN Met palliatieve sedatie is niet bedoeld een vermindering van het bewustzijn om de volgende redenen: 1. Sedatie als primaire behandeling: bijvoorbeeld bij slapeloosheid, angstpsychose, geagiteerd delirium; 2. Sedatie als adjuvante behandeling naast geïndiceerde behandeling: bijvoorbeeld versterking pijnmedicatie; 3. Kortdurende diepere sedatie voor ingrepen: bijvoorbeeld: midazolam, lachgas of propofol voor pijnlijke interventies als het verwijderen van necrose bij decubituswonden; 4. Sedatie als bijwerking: bijvoorbeeld antipsychotica bij stil delier, morfinomimetica bij pijn. Sedatie bij de interventies 1-3 is een geaccepteerde vorm van medisch handelen, maar bij voorkeur niet diep (niveau 1-2a), altijd beperkt in tijd (zowel in uren of periode van toepassing) en wordt weer gestaakt als de omstandigheden veranderen. Sedatie als bijwerking (4) is een ongewenste complicatie, zodat gestreefd wordt om dit te voorkomen en bij het optreden ervan de diepte en duur zoveel mogelijk te beperken. 3.2 ONDERSCHEID PALLIATIEVE SEDATIE EN EUTHANASIE Overeenkomsten en verschillen tussen palliatieve sedatie DC en euthanasie: Palliatieve sedatie Euthanasie Doel Comfort bewerkstelligen Overlijden bewerkstelligen Methode Verlaging bewustzijn Dodelijke dosis medicatie Medicatie Midazolam (& co-medicatie) Euthanatica Toediening Parenteraal (meestal continue s.c. infusie) Oraal of (meestal) intraveneus Dosis Proportioneel & titratie Overdosis Effect Geleidelijk/cyclisch evaluatie Direct/effect wordt vastgesteld Levensbekorting Neen / geen inductie sterven Ja / dood is doel en effect Sterfproces - Gemedicaliseerd - Gemedicaliseerd - Gaat door 1-14 dagen - Kort (1-30 minuten) - Complicaties regelmatig - Zelden complicaties - Aftakelingsproces gaat door - Geen voortgaand - Rouw wordt uitgesteld aftakelingsproces - Rouw kan direct aanvangen Verzoek interventie door Iedere betrokkene Alleen de patiënt Recht op interventie Ja, alleen na indicatiestelling Geen (gunst kan verleend worden) Wet BIG & WGBO Euthanasiewet Toestemming Patiënt of vertegenwoordiger Ingeval van overmacht kan arts zelfstandig hiertoe besluiten Medisch handelen Normaal Bijzonder Indicatiestelling (zie ook hoofdstuk 4) Alleen behandelend arts(en): - Ondraaglijk lijden - Refractaire klacht - Stervende patiënt (<2 weken) - Geen contra-indicaties Uitdrukkelijk verzoek patiënt >17jr. Toestemming vertegenwoordiger (12-15 jr), overleg hiermee (16-17jr) Geen, wel voorwaarden: - Persistent verzoek patiënt - Ondraaglijk lijden - Dodelijke aandoening - Tweede mening - Toetsing achteraf Toezicht op interventie Beroepsgroep Toetsingscommissie Administratie - Indicatie - Verzoek patiënt - Toestemming - Eigen overweging arts - Evaluatie - Verslag scen-arts Overlijden Natuurlijke dood Niet natuurlijke dood PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 13

14 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 14

15 4 BEPALINGEN EN ZORGVULDIGHEIDSCRITERIA De tekst van de KNMG richtlijn uit 2005 bevat verspreid een aantal aanbevelingen, uitspraken en aanwijzingen om de indicatie en uitvoering op een zorgvuldige wijze te laten verlopen. Deze zijn hieronder samengevat: - palliatieve sedatie is onderdeel van een palliatief zorgtraject; - palliatieve sedatie is normaal medisch handelen; - indicatie betreft ondraaglijk lijden door een klacht die niet effectief of voldoende snel of met acceptabele interventies en bijwerkingen is te verlichten (refractair); - de indicatie wordt door de behandelende arts vastgesteld; - de indicatie wordt gesteld door zorgvuldige afweging van alle ter zake doende informatie van de patiënt, de mantelzorger en familie, verpleging en overige behandelaren of paramedici; - palliatie wordt bereikt door verlaging van het bewustzijn waardoor het lijden minder sterk ervaren wordt; - symptoomcontrole bepaalt de mate van de vermindering van bewustzijn (proportioneel sederen); - sedatie kan beperkt of diep, intermitterend of continu, acuut of gepland zijn; - palliatieve sedatie DC wordt alleen uitgevoerd in de laatste levensfase (prognose<2 weken); - het overlijden wordt niet bespoedigd door palliatieve sedatie, noch wordt de stervensfase verlengd; - Midazolam is het middel van eerste keuze; - Opiaten worden niet toegepast als sedativum, maar alleen op duidelijke indicatie en proportioneel als voortzetting of toevoeging ter verlichting van pijn of dyspnoe; - de arts is ter zake deskundig (dit betreft de uitvoering van sedatie, de behandeling van symptomen, het vaststellen van een refractair probleem en de indicatiestelling voor sedatie) of laat zich ondersteunen door een deskundige (palliatief consulent); - bij onzekere prognose of potentiële levensverwachting > 2 weken, met name bij aandoeningen als spierdystrofie, amyotrofische lateraal sclerose (ALS), cardiale of respiratoire insufficiëntie is consultatie verplicht, met als aanbeveling te overleggen met een palliatief consulent; - patiënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger geeft toestemming (uitzondering: acute nood); - de indicatiestelling, uitvoering en evaluatie worden zorgvuldig uitgevoerd; - van het bovenstaande wordt schriftelijk verslag gedaan; - communicatie tussen alle betrokken hulpverleners vindt plaats bij alle veranderingen in het beleid; - de benodigde middelen (medicatie en technologie) om de sedatie professioneel uit te voeren zijn beschikbaar; - de benodigde deskundige personen om de sedatie professioneel uit te voeren zijn beschikbaar; - in de regel zal de arts zelf aanwezig zijn bij aanvang van de sedatie (uitzondering is bij aanwezigheid van zeer ervaren verpleegkundigen in acute en van te voren voorziene en besproken omstandigheden); - de arts bezoekt minimaal eenmaal per dag de patiënt; - begeleiding van patiënt en mantelzorg gaat door tijdens de sedatie. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 15

16 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 16

17 5 BESLUITVORMING & INDICATIESTELLING Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Voor de goede uitvoering dient de KNMG richtlijn gevolgd te worden. Alleen beargumenteerd kan men hiervan afwijken. Overeenkomstig ieder (normaal) medisch handelen dient de arts competent te zijn. In de KNMGrichtlijn is benadrukt dat bij: - ontbreken van voldoende kennis over uitvoering sedatie of behandeling van refractair symptoom; - of onduidelijkheid of onzekerheid in indicatiestelling; - of aandoeningen met moeizaam vast te stellen prognoses of onzekerheid hierover, consultatie van een palliatief consulent of consultatieteam noodzakelijk geacht wordt. Zowel uit de literatuur als in de praktijk blijken op een aantal cruciale onderdelen van de besluitvorming problemen te kunnen ontstaan waardoor een heldere en ondubbelzinnige besluitvorming bemoeilijkt wordt. Dit betreft: - De directe aanleiding tot sedatie: het ondubbelzinnig aanwijzen van de klacht of complex van klachten die door patiënt als ondraaglijk ervaren worden. De competentie in van het somatische domein wordt vaak als beter ervaren dan in het psychosociale domein en het zingevingdomein. - Refractair karakter van de klacht(en), die aanleiding geven tot ondraaglijk lijden blijkt situationeel bepaald te zijn. Dit betreft de locatie, de inzet van hulpverlening, de competenties van hulpverleners, de inzet van middelen, de mogelijkheden of beperkingen van mantelzorg en patiënt. Het vraagt veel kennis en ervaring om op ieder niveau schijnbare en werkelijke refractaire elementen te kunnen onderscheiden. Dit geldt voor onderkenning van potentiële waardevolle interventies, het ondervangen van bijwerkingen en de communicatie hierover naar patiënt en mantelzorg, zodat een goed geïnformeerd besluit genomen kan worden in vervolgstappen of keuzes. - Prognose; in de KNMG-richtlijn wordt palliatieve sedatie DC acceptabel geacht voor de stervende patiënt. Praktisch is de grens gesteld op < 2 weken overleving om het ethische dilemma dat ontstaat rondom vochtonthouding en geïnduceerd versterven te voorkomen. Uitgezonderd ernstige acute complicaties, is in de praktijk de prognose nauwelijks met enige zekerheid aan te geven. Alleen als patiënt duidelijk tekenen van de aankomende dood vertoont zoals het niet meer zelfstandig kunnen innemen van vocht of voeding is met meer zekerheid de prognose aan te geven. Algoritme Palliatieve sedatie als normaal medisch handelen kan door iedere arts uitgevoerd worden. Omdat ervaring bij de verschillende stappen van belang is voor een goede kwaliteit van zorg adviseren wij de hulp van consultatie bij twijfel over indicatiestelling, contra-indicaties of uitvoering. Het algoritme (zie volgende pagina) helpt bij de keuze wel of geen consultatie bij het indiceren voor palliatieve sedatie. Instructie voor toepassing van het algoritme: De potentieel problematische stappen, om de indicatie voor sedatie DC te kunnen stellen, zijn uitgewerkt in een algoritme. Bij doorlopen van het algoritme kan de uitkomst zijn een advies om tot consultatie over te gaan (rode lijn ter linker zijde), om af te zien van palliatieve sedatie in de vorm van diep en continu sederen (blauwe lijn aan rechter kant) of juist ondersteuning van de indicatie tot palliatieve sedatie waarbij diep en continu gesedeerd kan worden als de omstandigheden dat vereisen (proportioneel). - Bij iedere stap kan men links uitkomen indien men onzeker is (rode hoofdlijn) met als conclusie dat consultatie geadviseerd wordt voor dat men verder gaat met de besluitvorming. - Komt men bij de uitwerking van enige stap rechts (de blauwe hoofdlijn) dan blijkt daaruit dat diep en continue sedatie niet geïndiceerd is. Men moet naar alternatieven zoeken, mogelijk is een bijzondere vorm van sedatie te overwegen of alsnog consultatie van een palliatief deskundige. - Alleen bij consequent vervolgen van de middelste, zwarte stappen tot het eindpunt van het algoritme mag men tot palliatieve sedatie DC besluiten. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 17

18 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 18

19 Klacht(en) of problemen Identificatie, inventarisatie, diagnose, behandeling of evaluatie: Problematisch? Of beperkte expertise? Indicatie ontbreekt Of Contra-indicaties???? Ondraaglijk lijden Ja Effectief behandelbaar? Bijwerking aanvaardbaar? Effect voldoende snel? Alles Ja Nee Enig maal nee Refractair symptoom? Prognose < 1-2 weken Langer? Ja Contra-indicaties Ja Palliatie voortzetten Consultatie Palliatief consulent Palliatief consultteam Nee Palliatieve sedatie aangewezen Diep en continue mogelijk Sedatie geen eerste keuze Alleen lichte sedatie of intermitterend mogelijk PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 19

20 Contra-indicaties palliatieve sedatie DC - Absolute contra-indicaties zijn: o afwijzing van sedatie door patiënt, o geactualiseerde euthanasiewens o ontbreken van de voorwaarden voor sedatie, zie bepalingen en zorgvuldigheidscriteria in hoofdstuk 4; o ontbreken van voldoende waarborgen in de uitvoering door gebrek aan expertise, personeel of materialen. - Relatieve contra-indicaties zijn: o potentiële overleving tussen 1-2 weken (meer kans op complicaties en fouten in prognostiek); o recent gebruik van hogere doses benzodiazepines, antipsychotica, antiepileptica en/of antidepressiva (meer kans op resistentie) o paradoxe reactie op benzodiazepines in het verleden; o afwijzen van palliatieve sedatie door familie of overige hulpverleners. Alternatieve vormen van sedatie Sedatie DC is een van de vormen van sedatie naast intermitterend, licht en acuut. Voor een goede indicatiestelling dient de hulpverlener kennis en ervaring te hebben van de alternatieven om de optimale vorm te kunnen adviseren aan de patiënt. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 20

21 6 AANDACHTSPUNTEN VOOR BESPREKING MET PATIËNT Hierbij is een aantal situaties te onderscheiden: - Niet acute situatie: bij voorkeur worden, ruim voor de periode waarin palliatieve sedatie de enige resterende optie is, de mogelijkheden en wensen van patiënt aangaande interventies in de eindfase besproken door de behandelend arts. Naast zaken als wel of niet reanimeren, ziekenhuisopname of al dan niet achterwege laten van andere actieve interventies, moeten de wensen aangaande palliatieve sedatie en euthanasie actief geëxploreerd worden. - Subacute situatie: waarin palliatieve sedatie of euthanasie de enige resterende opties lijken te zijn voor reeds bestaande klachten. Mogelijkheden en wensen hierin worden door de behandelend arts geëxploreerd met de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger bij wilsonbekwaamheid; - Acute situatie: waarin direct besloten moet worden tot palliatieve sedatie zonder dat besproken is of overleg met een consulent mogelijk is en euthanasie niet aan de orde is. 6.1 NIET ACUTE SITUATIE In een of meerdere gesprekken met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger komen de volgende zaken aan de orde waarvan aantekening in de status (kaart): 1 Bespreking van angsten of zorgen van patiënt aangaande symptomen en sterven; 2 Palliatieve sedatie, euthanasie, beleid tot begrenzen van overige interventies en eigen voorkeur van patiënt; 3 De indicatie voor palliatieve sedatie DC: - Patiënt met primair dodelijke ziekte - Uitzichtloos, ondraaglijk lijden zonder adequate palliatieve behandelmogelijkheden - Beperkte prognose, patiënt is stervende of overleving < 2 weken - Arts stelt indicatie - Patiënt mag sedatie afwijzen en kan alleen recht op sedatie hebben als indicatie gesteld is - Indicaties en mogelijkheden van intermitterende en lichte sedatievormen. 4 Beperkingen van palliatieve sedatie: - Bij diepe sedatie zonder monitoring bestaat risico op vervroegd overlijden - Niet altijd is palliatieve sedatie voor de patiënt de beste keus - Niet altijd lukt het om voldoende diepe sedatie te bereiken om comfortabel te worden 5 Bespreking praktische uitvoering. 6 Bijzondere wensen patiënt (aangaande verzorging tijdens sedatie, plaats van sterven enzovoorts). 7 Afspraken over medisch beleid tijdens palliatieve sedatie. Dit betreft actieve medische interventies tijdens sedatie. Bij juiste indicatie (stervende patiënt) is het zinloos om artificieel voeding of vocht toe te dienen. Ook andere mogelijke interventies staan ter discussie bij sedatie DC (bij lichte of intermitterende sedatie blijft de optie open om iedere keus bij te sturen aan de hand van het beloop van ziekte en comfort): - Voeding tijdens sedatie voortzetten is medisch zinloos (bij voedselonthouding sterft men na 3 tot 4 maanden, bij goede voedingstoestand). Artificiële voeding tijdens sedatie is op medische gronden gecontraïndiceerd wegens kans op problemen, zie ook complicaties. - Ook vochttoediening tijdens goed geïndiceerde sedatie is zinloos (sterfte door uitdroging ontstaat na 2 weken, afhankelijk van hydratie, ascites, oedemen, koorts). Artificiële vochttoediening kan het stervensproces wel verlengen bij patiënten, die de spontane inname gestaakt hebben en kan klachten veroorzaken, zie ook complicaties (hoofdstuk 11). - Niet of wel staken overige levensverlengende of leven instandhoudende behandelingen zal steeds individueel afgewogen moeten worden in het kader van comfort van patiënt. - Tijdens sedatie wordt geadviseerd behandelbare maar geen last gevende complicaties niet te behandelen (afzien van iedere levensverlengende handeling). - Wel of niet weer wakker laten worden indien het ondraaglijk last gevende symptoom mocht afnemen cq verdwijnen (wel of geen gebruik reversibiliteit en consequentie van wegvallen indicatie tot sedatie). 8 Diepte van het sedatie niveau en uitleg van proportionaliteit van sedatie: PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 21

22 - Sedatieniveau 1: Meer soezen dan slapend en nog wel reagerend op prikkels (bijvoorbeeld spontane mictie mogelijk, wisselend reageren op familie enzovoorts); - Sedatieniveau 2: Echte diepe sedatie (reageert niet bewust en adequaat op prikkels): palliatieve sedatie in engere zin. - Sedatieniveau 3 is niet gewenst bij palliatieve sedatie, aangezien dit het sterven bespoedigt. 9 Bij succesvolle diepe palliatieve sedatie bestaat geen ondraaglijk lijden meer en komt de indicatie tot euthanasie onder de huidige wetgeving te vervallen. 10 Aanwijzen van (wettelijke) vertegenwoordiger voor overleg tijdens palliatieve sedatie. 11 Zorgvuldigheidseisen bij indicatie palliatieve sedatie in vergelijking met euthanasie: - Indicatie kan alleen door de arts gesteld worden (wel mag iedereen er om vragen); - Acceptatie door patiënt, bij dodelijke ziekte binnen < 2 weken en niet anders te palliëren klachten; - Arts is persoonlijk overtuigd dat palliatieve sedatie (naast euthanasie) de enige resterende optie is om het lijden te verlichten; - Raadpleging consulent of palliatief consultteam (aanbevolen door deze werkgroep, maar niet wettelijk noodzakelijk, richtlijn geeft dit alleen aan voor solistisch werkend arts). 6.2 SUBACUTE SITUATIE Voor zover mogelijk worden alle bovengenoemde zaken doorgenomen. Extra aandacht wordt gegeven aan: - de fysieke en emotionele last van de actuele problemen en mogelijk onevenredige druk hiervan op (eenzijdige) besluitvorming door patiënt en betrokkenen; - cognitieve stoornissen en wilsbekwaamheid van de patiënt (of emotionele druk op wettelijke vertegenwoordiger); - het mogelijk negatieve effect van de gebruikte medicatie op de bovenstaande punten. Mochten eerder reeds gesprekken hebben plaatsgevonden, dan kan men zich beperken tot bevestiging (of desgewenst aanpassing) van de eerdere afspraken. 6.3 ACUTE SITUATIE Acute palliatieve sedatie wordt uitgevoerd door de arts wegens ernstige en acute klachten die niet op andere wijzen zijn te verzachten onder omstandigheden dat geen overleg meer met patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger mogelijk is en geen kennis bestaat over de wens van patiënt hierin. De arts start in een acute situatie de sedatie, uit de persoonlijke overtuiging dat dit de enige goede optie is in het belang van de patiënt op dat moment. Bij stabilisatie van de problemen moet in tweede instantie overlegd worden met de wettelijke vertegenwoordiger of palliatieve sedatie ook de keuze van patiënt zou zijn geweest. Bij reversibele problemen behoort men bij het ontbreken van uitdrukkelijke instemming van patiënt of gerede twijfel hieraan een poging te ondernemen de sedatie op te heffen als men de indruk heeft dat de klachten op andere wijze naar behoren zijn te verzachten. Acute sedatie kan aangewezen zijn in een beperkt aantal omstandigheden, zoals verstikking, verbloeding of inklemming bij cerebrale processen. Een dergelijk traject is soms te voorspellen en dient dan voorbereid te worden met patiënt. De praktische uitwerking van acute sedatie is in een ander protocol van het OPZ volledig uitgewerkt. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 22

23 7 UITVOERING SEDATIE 7.1 VOORBEREIDING 1 Doorloop indicatiestelling sedatie en gemaakte afspraken met de patiënt (zie voorgaande hoofdstukken). 2 Bepaal de vorm van palliatieve sedatie (continu, intermitterend, licht of diep). 3 Saneer medicatie, zie bijlage 5 (alleen noodzakelijke medicatie voortzetten / omzetten naar parenteraal / bij uitzondering oraal voortzetten middels sonde of PEG-katheter, bucaal of rectaal). 4 Beslis over wijze van toediening sedatie en organiseer noodzakelijke technologische hulpmiddelen. (zie 7.2 en bijlage 7 thuiszorgtechnologie). 5 Informeer mondeling of schriftelijk de bij de zorg betrokken professionele hulpverleners (ook buiten het directe zorgteam) over de strekking en gevolgen van de voorgenomen sedatie. 6 Stel binnen het zorgteam in overleg vast welke praktische organisatie van zorg noodzakelijk is. 7 Maak heldere afspraken wie wat uitvoert (arts, specialistisch team, apotheek, thuiszorg etc.) 8 Behandelend arts is eindverantwoordelijk voor de indicatie, uitvoering, evaluatie en opvang complicaties van de sedatie. 9 Maak concrete afspraken over bereikbaarheid, hoe en wanneer met wie de sedatie geëvalueerd wordt (minimaal door arts, met verpleegkundige en familie). 10 Geef de patiënt gelegenheid om afscheid nemen (rituelen: sacramenten, zegening kinderen, bijleggen ruzies, afronden verplichtingen enzovoorts). 7.2 TOEPASSING PALLIATIEVE SEDATIE DC - Midazolam middels continue subcutane (of eventueel intraveneuze) infusie heeft de voorkeur voor palliatieve sedatie boven het toedienen van bolussen parenteraal of orale/rectale toepassingen. - Verhoogde resistentie kan bestaan na chronisch gebruik van sedativa, anti-epileptica, antidepressiva of antipsychotica in het verleden. - Verhoogde gevoeligheid kan bestaan bij leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie, hypalbuminaemie en gelijktijdig toepassing van opiaten, benzodiazepines, antiepileptica, antidepressiva, antipsychotica of andere medicatie die het CZS kunnen dempen. - Sedatie is geen alternatief voor pijnbehandeling. Adequate pijnbehandeling voortzetten of toevoegen! - Bij bestaande tekenen van delier (vraag naar o.a. visuele hallucinaties, levendige dromen en desoriëntatie) of bij onrust antipsychotica toevoegen, bestaande (geïndiceerde) medicatie met antipsychotica voortzetten. - Paradoxale reacties kunnen optreden bij alle en vooral oudere patiënten, kinderen of (onbewust) afweer of verzet tegen sedatie (uiting: delier, onrust, verwardheid, klaar wakker zijn). - Schijnbaar paradoxale reacties kunnen geïnduceerd worden door te lage oplaaddosis, te lage onderhoudsdosis of door ontwikkeling van secundaire resistentie door versnelde afbraak. Uitgangspunten voor dosering en keuze van medicatie Doseringen dienen individueel aangepast te worden. Combinatie van medicamenten kunnen elkaar versterken. In principe is niveau 1 of 2a wenselijk. De keuze van medicatie wordt bepaald door werkzaamheid, brede toepasbaarheid en verkrijgbaarheid. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 23

24 7.3 TOEPASSING LICHTE SEDATIE - Indicatie is meestal uitputting; - Het doel is comfort te bereiken in combinatie met een nog aanspreekbare en wekbare patiënt; - Functies als drinken, innemen van medicatie, mictie en defecatie blijven mogelijk al dan niet na aansporen door mantelzorg. Structurele aandacht hiervoor (aantekenen in zorgdossier) is noodzakelijk. - Patiënt is zelf in staat om zijn mate van (dis)comfort aan te geven; - Uitwisseling en communicatie met omgeving en familie blijft (in beperkte mate) mogelijk; - Een verwachtte overleving van meer dan 2 weken is geen contra-indicatie; - De dosering van midazolam is veel lager dan bij diep en continu sederen. 7.4 TOEPASSING INTERMITTERENDE SEDATIE - Indicatie is meestal geagiteerd delier of verstoorde nachtrust die niet met normale hypnotica te reguleren valt of time-out voor een beperkte duur. - Functies als drinken, innemen van medicatie, mictie en defecatie blijven mogelijk, al dan niet na aansporen door mantelzorg, in de periodes dat patiënt wakker is. Gestructureerde aandacht hiervoor (aantekenen in zorgdossier) is noodzakelijk. - Patiënt is zelf in staat om zijn mate van (dis)comfort aan te geven in de wakende fase. - Uitwisseling en communicatie met omgeving en familie blijft (in beperkte mate) mogelijk - Bij time-out voor meer dan 12 uur is deze interventie uitdrukkelijk risicovoller. Hiertoe alleen bij uitzondering besluiten als ernst klachten opweegt tegen extra risico s als aspiratie, doorliggen enzovoorts. De begeleiding bij een time-out van uur komt overeen met die bij continue en diep uitgevoerde palliatieve sedatie. Er moeten extra maatregelen getroffen worden (blaaskatheter, anti-decubitusmatras, mondverzorging, wisselligging enzovoorts), de overige medicatie moet aangepast worden en parenteraal toegediend en de vochthuishouding zonodig gecorrigeerd. - Langer dan uur sedatie als time-out is buiten een daarop ingestelde intramurale voorziening niet acceptabel en moet als palliatieve sedatie DC beschouwd worden. - Na het verstrijken van de afgesproken time-out patiënt wakker laten worden, ook als familie of mantelzorger hier op tegen is (geworden door de rust tijdens time-out). Mochten nieuwe complicaties zijn ontstaan die continuering van sedatie noodzakelijk maken, dan formeel de indicatie stellen (hoofdstuk 5) en toestemming aan zaakwaarnemer van patiënt vragen. - Een verwachtte overleving van meer dan 2 weken is geen contra-indicatie voor intermitterende sedatie. (Maar wordt dit wel als sedatie langer dan 48 uur voortgezet wordt). - De dosering van midazolam komt overeen met palliatieve sedatie DC maar verschilt in de duur. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 24

25 7.5 TOEPASSING ACUTE (DIEPE) SEDATIE - Bij verstikking, verbloeding of inklemmen door cerebrale processen in de palliatieve fase - Voor volledig protocol zie > richtlijnen - Als een van bovenstaande acute doodsoorzaken verwacht kan worden dan zal de behandelend arts nagaan of patiënt en familie hierop voorbereid willen worden Indien wel: - Heldere informatie over risico s en te nemen maatregelen geeft rust. - Patiënt kan toestemming vooraf verlenen en vertegenwoordiger aanwijzen. - Acute noodmedicatie en instructies kunnen bij patiënt achtergelaten worden. - Overige hulpverleners worden geïnformeerd en ontvangen adequate instructie over de juiste interventies. Indien niet: - De besluitvorming voor acute sedatie ligt volledig bij de behandelaar, achteraf is uitleg aan de vertegenwoordiger noodzakelijk; - Overige hulpverleners kunnen geïnformeerd worden en adequate instructie ontvangen over de juiste interventies. Acute sedatie onder bovenstaande omstandigheden voldoet aan de richtlijn palliatieve sedatie Overlijdt patiënt niet door de acute complicatie < 12 uur, dan vervalt de indicatie voor sedatie en moet men: - Of de patiënt weer laten ontwaken. Hierbij kan veel onrust, onzekerheid en angst ontstaan bij familie en mantelzorger voor toekomstige herhaling van het probleem. - Of nagaan of patiënt alsnog voldoet aan een indicatie voor palliatieve sedatie op nieuwe gronden. Indien sedatie wordt voortgezet zonder dat hiervoor nog een goede indicatie aanwezig is, bestaat er een grotere kans op complicaties. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 25

26 PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 26

27 8 MEDICATIE OPBOUW In dit hoofdstuk is gedetailleerd beschreven hoe sedatie aangepast kan worden aan de verschillende omstandigheden. In bijlage 2 staat een vereenvoudigd opbouwschema voor palliatieve sedatie wat sneller een overzicht geeft voor de meest voorkomende situaties, de niet- of subacute situatie en de acute situatie. 8.1 NIET ACUTE OF SUBACUTE SITUATIE In een niet acute of subacute situatie kunnen drie verschillende vormen van palliatieve sedatie worden onderscheiden, die hier achtereenvolgens worden uitgewerkt, namelijk: - Palliatieve sedatie DC; - Lichte sedatie; - Intermitterende sedatie PALLIATIEVE SEDATIE DC - Bij palliatieve sedatie DC wordt gestreefd naar niveau 2A; - Midazolam (Dormicum ) is het middel van eerste keus (korte T ½ (1,5-2,5 uur), dus goed titreerbaar (plateau na 6-10 uur in de gewone populatie en continue infusie) / zowel hepatogeen gemetaboliseerd als renaal geklaard. Bij oudere patiënt (>60 jaar) zijn langere halfwaarde tijden beschreven (tot 4x T½: 6-10 uur) en tot 6x (9-15 uur) in ernstig zieke populatie, tot 2x bij adipeuze personen en tot 12 uur bij neonaten. Van de groep patiënten in palliatieve fase ontbreken normgegevens. Hart en leverinsufficiëntie leiden tot langere eliminatietijden en hogere serumspiegels bij chronische toedieningen. Nierinsufficiëntie alleen heeft geen slechtere klaring laten zien bij onderzoek. De eiwitbinding is 95-98% (voornamelijk albumine); bij afname hiervan zou eerder werkzame vrije plasmaspiegels bereikt kunnen worden. Ook hier ontbreken normgegevens: - Op grond van de beschikbare farmacologische gegevens moet men een voorzichtiger beleid voeren bij aanpassing van de dosis bij alle patiënten. Indien men, zoals in eerdere richtlijnen werd geadviseerd, bij onvoldoende effect de pompstand iedere 1-2 uur verdubbelt, bestaat er kans dat binnen 12 tot 24 uur ernstig toxische bloedspiegels bereikt worden. Omdat normgegevens in de palliatieve setting ontbreken is een concreet advies uitgewerkt gebaseerd op farmacologische modellen in de algemene populatie. Bij de risicogroepen (> 60 jaar, leverinsufficiëntie, hartfalen, adipositas, ernstig zieke patiënten, en hypalbuminemie) moet men ernstig overwegen om de inductiedosis te verlagen (1/3 ½) en ophogen van een continu infuus uit te stellen tot 8 of 12 uur na aanvang. Wel kan dosefinding geschieden met subcutaan toegepaste bolussen met een interval van 4 uur. - Oplaaddosis 10 mg (bij oudere of benzodiazepine naïeve, fragiele patiënten 5 mg minder; bij gebruik benzodiazepines in het verleden 5 mg méér) subcutaan (of langzaam intraveneus). Eerste maal altijd door de arts zelf! Zo nodig na 4 uur herhalen indien inductie sedatie onvoldoende is. Half uur na oplaaddosis pas weggaan (ademstilstand zelden na 30 min.) - Gevolgd door 0,03 mg/kg/uur continu (gemiddeld mg/uur bij kg). - In de opstartfase midazolam niet hoger titreren dan 0.15 mg/kg/uur (7,5-12 mg/uur bij kg). - Lukt het niet patiënt voldoende te sederen, overweeg dan de mogelijkheid van resistentie door eerdere medicatie, paradoxale reacties of andere complicaties. Overweeg aanvullende maatregelen en of co-medicatie (indien patiënt meer dan enkele dagen gesedeerd is, kunnen door adaptatie-mechanismen hogere doseringen nodig zijn en zonder bezwaar toegediend worden). Zie ook de paragraaf falende sedatie in hoofdstuk 11. Zijn er geen redenen om te twijfelen aan de effectiviteit dan kan de dosis verder opgehoogd worden tot maximaal 0.3 mg/kg/uur (20 mg/uur) omdat dan alle receptoren bezet zijn bij het merendeel van de patiënten. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 27

28 - Afhankelijk van de ernst van het lijden kan indicatie bestaan om snel tot diepe sedatie te komen. Verhoging van de continue dosering mag dan iedere 4 uur toegepast worden op geleide van bewustzijn en het bereikte comfort. Omdat de plateaufase bij een normale populatie en continue infusie pas na 6-9 uur bereikt wordt, moet bij iedere verhoging van de continue dosering bij snel induceren (= verhogen < 6 uur, voor het bereiken van het plateau) opnieuw een bolus met 5 mg midazolam toegediend worden per 2 uur. Dit voorkomt intoxicatie door cumulatie bij te snel ophogen van de continue infusie. Ophoging van de continue infusie geschiedt op geleide van bewustzijn en comfort, niet eerder dan 4 uur na de laatst aangepaste dosis van continue infuus. Dosis met 50% van de laatst gebruikte hoeveelheid verhogen steeds na een bolus tot gewenste niveau van sedatie is bereikt. - Indien het niet nodig geacht wordt om snel tot een diepe vorm van sedatie te komen dan na 6-10 uur evalueren of patiënt comfortabel is. Indien opgehoogd moet worden kan men volstaan met de continue infusie met 50% te verhogen en is een bolus (meestal) niet noodzakelijk. - Evalueer minimaal 1x daags de sedatiediepte en overweeg dagelijks of de sedatie aangepast moet worden aan de behoefte om comfort te bereiken of te behouden (proportionaliteit van de sedatiediepte). - Bij oudere en fragiele patiënt kan de eiwitbinding verlaagd zijn met als gevolg dat een lagere aanvangdosis al tot diepe sedatie aanleiding geeft (hoger vrij beschikbaar farmacon). Overweeg te beginnen met 1/3 tot ½ van de berekende continue dosis. - Bij oudere en fragiele patiënt kan de halfwaarde tijd met factor 2-4 verlengd zijn. In deze omstandigheden kan men beter na 4-6 uur alleen de bolus herhalen indien de sedatie onvoldoende blijkt te zijn. Indien noodzakelijk, moet de continue dosering pas na 12 uur opgehoogd worden met 50% (en opnieuw herhalen van een bolus). - Bij de stabiel ingestelde patiënt kunnen midazolam en morfine in één spuit gecombineerd worden. - Bij gelijktijdig morfine gebruik, pre-existent delier of onrust, recent gebruik benzodiazepines of oudere patiënt: antipsychotica toevoegen. Bij overige patiënten ernstig overwegen (vermindert kans op complicaties of resistentie, maar maakt medicatievoorschrift meer complex). - De voorkeur gaat uit naar levomepromazine (Nozinan ) mg/24 uur ( 1 dd i.m., i.v. of s.c.), maar omdat dit thuis niet vergoed wordt ( 2,20 / ampul 25 mg), kan als alternatief mg Haloperidol (Haldol ) (s.c. of i.m. of i.v.) als premedicatie (10-30 min. tevoren) toegediend worden. Deze medicatie als onderhoud 1x per 24 uur herhalen en dosering aanpassen aan de behoefte (ophogen bij onrust of andere tekenen delier). Haldol geeft meer kans op initiële excitatie of paradoxe reacties! Alternatief voor continue infusie - Midazolam subcutaan 3-6 maal daags 10 mg (bij oudere of benzodiazepine naïeve patiënten 5 mg), (ophogen tot maximaal 60 mg per gift a 3 uur, eventueel gecombineerd met sederend antipsychoticum 1x daags (levomepromazine mg), titreren naar behoefte (soms moeilijk vol te houden, maar redelijk/goed te titreren). - Titreren: Levomepromazine mg premedicatie (oudere of fragiele patiënt de laagste dosis, delirante patiënt met voorgeschiedenis de hoogste dosis), na 10 minuten midazolam 10 mg s.c. (5 mg bij oudere of benzodiazepine naïeve patiënt). Na 4 uur evaluatie: a) sedatie onvoldoende diep: dubbele dosis midazolam herhalen en opnieuw na 4 uur evalueren; indien onvoldoende sedatie bereikt is de volgende bolus steeds met 50% ophogen a 4 uur; b) sedatie voldoende: dan volgende dosis toedienen als de sedatie oppervlakkig wordt. Is dit < 8 uur dan volgende dosis met 50% ophogen; is dit > 8 uur dan overgaan op schema 3x daags met laatst toegediende dosis plus Levomepromazine mg / 24 uur (i.m., i.v. of s.c.). Additionele toediening levomepromazine steeds overwegen bij een derde ophogingstap van midazolam. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 28

29 8.1.2 RESCUE MEDICATIE Ondanks zorgvuldig saneren van medicatie, en goede instelling op sedatie kan de patiënt met intervallen problemen ervaren. Bij lichte sedatie is patiënt zelf in staat om dit aan te geven, bij diepe sedatie zal dit geobserveerd worden door verpleging en of de mantelzorg. Indien verwacht wordt dat patiënt toch last kan hebben van pijn, onrust, toevallen of te lichte vormen van sedatie zal rescue (hand-out) medicatie met heldere instructie hoe en wanneer toe te passen achtergelaten moeten worden. Bij gebruik van een infuuspomp met PCA-bolusfunctie, kan hiervan gebruik gemaakt worden. Bij te ondiepe sedatie, toepasbaar door mantelzorg / niet medische hulpverlener, bij patiënt achter te laten: a) Clonazepam (Rivotril ) 2,5 mg / ml: 5 10 druppels bucaal ( mg) (zonodig herhalen, maximaal 3x / 24 uur, dan professionele hulpverlener inschakelen voor aanpassing sedatie medicatie). b) Diazepam (Stesolid ) rectiole 10 mg rectaal (ook bucaal toegepast) (zonodig herhalen, zie boven) LICHTE SEDATIE - Lichte sedatie betreft niveau 1: patiënt is nog wekbaar. - Midazolam zoals boven beschreven maar diepte van sedatie beperken. Startdosis van 0.5 mg / uur vaak al voldoende. Inductie is niet noodzakelijk. Toevoeging van antipsychoticum (levomepromazine) in overeenstemming met indicaties voor diepe sedatie (doseringen kunnen vaak wel lager zijn: mg/24 uur). - Toevoeging van antipsychotica vindt plaats op indicatie. Alle overige medicatie kan voortgaan op indicatie en door patiënt, die immers wekbaar is, zelfstandig genomen worden INTERMITTERENDE SEDATIE - Intermitterende sedatie betreft niveau 2A: patiënt is gedurende een bepaalde periode niet wekbaar. Meestal gedurende de nacht of soms voor een time-out (niet langer dan uur) a) Intermitterende sedatie herhalend voor de nacht. Pas schema aan, aan het (voorheen) normale slaap-waak-ritme van patiënt. Gebruik voor een dergelijk schema alleen kortwerkende benzodiazepines, zodat alleen midazolam hiervoor in aanmerking komt. De eerste nacht zal men voor een aantal patiënten- de juiste dosering moeten zoeken. Bereken dosis van bolus en continue infusie zoals onder sedatie DC (doseringen voor bolus 5-15 mg en continue dosering bij aanvang 0.03 mg/kg/uur). Indien de slaap onvoldoende diep is kan men per 2 uur een extra bolus (5 mg) geven. Zonodig wordt de continue pomp na 4 en/of 8 uur verhoogd met 50%. De volgende nacht kan men gebruik maken van het verloop in de eerste nacht. Indien de pomp opgehoogd is moeten worden gebruikt men dan, na de startbolus, een aanvangsdosering die 50% hoger is dan de laatst gebruikte continu dosering. De achtergrond van deze hogere dosering in de volgende nachten is dat dan ook de bolussen die de eerste nacht zijn gegeven, betrokken worden in de berekening. Staak het midazolam-infuus ½ tot 1 uur voor het moment waarop ontwaken gewenst is. Deze vorm kan gecombineerd worden met een lichte sedatie overdag. Toevoeging van antipsychotica vindt plaats op indicatie. Alle overige medicatie kan voortgaan op indicatie en overdag door patiënt zelfstandig genomen worden. b) Time-out: bepaal de duur waarvoor de sedatie gewenst is. Bepaal ook of daarna in lichte mate sedatie (als vervolgstap gewenst is of eventueel intermitterend sederen. De uitvoering is conform a) met een langere duur dan één slaapperiode. Maximale duur voor 48 uur, om vochtgebrek te voorkomen. Bij een tijdsinterval van meer dan 12 uur altijd blaaskatheter plaatsen en alle overige medicatie saneren of parenteraal toedienen op indicatie. Deze vorm van sedatie is altijd meer risicovol (aspiratie enzovoorts) en de keuze voor een dergelijke stap dient weloverwogen genomen te worden tegen het licht van deze risico s. PALLIATIEVE SEDATIE IN DE TERMINALE FASE IKO VERSIE 2 29