Euthanasie-sedatie Grijs gebied??? Anneke Witziers, specialist ouderengeneeskunde palliatief consulent, SCEN arts.

Transcriptie

1 Euthanasie-sedatie Grijs gebied??? Anneke Witziers, specialist ouderengeneeskunde palliatief consulent, SCEN arts.

2 Inhoud Casus Wettelijk kader Historische achtergrond, status en betekenis Verhouding continue sedatie en euthanasie Definitie, indicatie en voorwaarden Palliatieve sedatie in perspectief en knelpunten Casus Zicht op de praktijk

3 Casus Yvone 27 jaar VG M Recklinghausen 2008 maligniteit gelaat 2009/2010 recidief wv RTX Dec 2010 opname longarts dyspneu en malaise Diagnose: groot sarcoom re thoraxhelft. Levensverwachting enkele weken

4 Scenario s Verstikken door compressie/ingroei trachea Verbloeden Pijn door ingroei thoraxwand.

5 Yvonne Som: pijn thoracaal re dyspneu moeheid ADL: bedlegerig Soc: gehuwd, Engelse echtgenoot Wajonguitkering woonde weer bij ouders Psych: borderline persoonlijkheidsstoornis

6 Huisarts Vraagt zich af of een sedatie kansrijk is Alternatief euthanasie.

7 SCEN consult gedaan Noodprotocol thuis klaar Consulent pall zorg op achtergrond

8 Hoe is het gegaan? Acuut benauwd geworden Vader heeft noodprotocol morfine 20 mg en dormicum 30 mg gespoten en huisarts gebeld. Huisarts heeft nozinan 50 mg gespoten, daarmee comfortabel. Patiënte enkele uren later overleden

9 Wettelijk kader (1). Art. 293 W v Sr 1. Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt indigt,, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie. 2. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar,, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen,, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging.

10 Wettelijk kader (2). Art. 2 Euthanasiewet Lid I, e. consultatie Lid I, f. medisch zorgvuldige uitvoering Wet op lijkbezorging, art.7, lid II GL (gem.lijkschouwer) overlegt met OvJustitie GL zendt alle stukken naar regionale toestings cie. Bijzonder medisch handelen!

11 Het ongerijmde is: De arts die terminaal verdooft, met de daarbij behorende gevolgen, buiten de euthanasietoetsing valt. Terminale sedatie in haar effect gelijk kan zijn aan euthanasie. Externe controle op de zorgvuldigheid Wijckerslooth JL de. Twee lacunes in de euthanasieregeling. Opportuun 2003, 10.

12 Medisch Contact 2004;47:1854-6

13 Verhouding continue sedatie euthanasie (1) Continue sedatie Euthanasie Medisch handelen Normaal Bijzonder Doel Lijdensverlichting Opheffen van lijden Wijze Verlaging van bewustzijn Levensbeëindiging Toestemming patiënt Indien mogelijk Altijd Consultatie Nee, tenzij ondeskundig Verplicht Medicatie Midazolam is 1e keus Barbituraten+spierrelaxantia

14 Verhouding continue sedatie euthanasie (2) Dosering Titratie op geleide van lijdensverlichting Snelle overdosering Verkort leven Nee Ja Natuurlijk overlijden Ja Nee Melding en toetsing Nee Ja Wettelijke regelgeving Zoals bij elk medisch handelen W v Sr, Euthanasiewet Tijdig en open communiceren over (on)mogelijkheden

15 Definitie, indicatie en voorwaarden Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase Eén n of meer onbehandelbare ziekte verschijnselen, welke leiden tot ondraaglijk lijden Geen behandelingen (voldoende snel) effectief en/of onaanvaardbare bijwerkingen Diep vs oppervlakkig, intermitterend vs continu Voorwaarde voor continue sedatie: overlijden: 1-2 weken

16 Knelpunten Refractair (1) Levensverwachting (2) Verantwoordelijkheid arts (3) Vocht Acute sedatie Medicatieschema Intermitterende sed Bepalen comfort

17 KNMG richtlijn palliatieve sedatie 2009 Geen wijzigingen Weerslag ontwikkelingen en verduidelijking Medicatieschema aangepast

18 Knelpunt (1): Refractair symptoom 1. Professioneel oordeel mbt effectiviteit behandeling 2. Opvatting patiënt aanvaardbaarheid Medicus kan besluiten tot palliatieve sedatie - niet altijd zinvol om een symptoom te behandelen - existentieel lijden ook een onderdeel

19 Knelpunt (2): levensverwachting Observeer! Verdisconteer kenmerken stervensfase 47% < 24 uur overleden 47% binnen 1 7 dagen 4% binnen weken 2% langer dan 2 weken

20 Knelpunt (3): verantwoordelijkheid arts Werk samen met verpleegkundigen Continue sedatie = vergaande medische handeling: Advies: consulteer eventueel deskundige Arts aanwezig bij start Arts bezoekt pat min 1xdaags Goede verslaglegging

21 Zicht op de praktijk 1 Artsen volgen richtlijn? Volgt richtlijn (53 vs 90%) Vaker overleg met patiënten (72 vs 82%) Uitputting als indicatie (31 vs 56%) Gebruik midazolam (52 vs 79%) Gebruik morfine zonder benzodiazepines (23 vs 9%) Patiënt vraagt minder om euthanasie (15 vs 6%) Hasselaar et al. Changed Patterns in Dutch Palliative Sedation Practices P After the Introduction of a National Guideline. Arch Intern Med 2009;5; 430-7

22 Zicht op de praktijk 2 Continue sedatie Euthanasie Leeftijd Diagnose -kanker 54% 88% -hart- en vaatziekten 24% 4% Symptomen -geen trek 85% 72% -niet actief 88% 74% -verlaagd bewustzijn 28% 0% -angstig 37% 16% -verward 24% 2% Rietjes AC et al. Terminal Sedation and Euthanasia. A Comparison of Clinical Practices. Arch Intern Med 2006, 166:

23 Zicht op de praktijk 3 Continue sedatie Euthanasie Redenen -geen vermindering lijden 60% 82% -verlies waardigheid 18% 63% -afhankelijkheid 6% 33% De (klinische) problemen die leiden tot continue sedatie en euthanasie zijn vaak verschillend. Rietjes AC et al. Terminal Sedation and Euthanasia. A Comparison of Clinical Practices. Arch Intern Med 2006, 166:

24 Zicht op de praktijk 4 Meldingen euthanasie stijgt tov 2007 met 10% naar in 2008 en in ? Afbakening duidelijker Palliatieve sedatie geen alternatief Geschatte meldingsbereidheid 80% (2005): overige 20% mbv morfine Steeds meer gebruik reguliere euthanatica en melden Regionale toetsingscommissies euthanasie. Jaarverslag Den Haag, april 2009.

25 Samenvatting Euthanasie en hulp zelfdoding is strafbaar, bijzonder medisch handelen (consultatie en toetsing) Intenties in overeenstemming met handelen Sedatie: juiste indicatie, voorwaarden en middelen Bekort het leven niet: normaal medisch handelen Continue sedatie Raadpleeg juiste deskundige Overleg met patiënt/naasten Arts is aanwezig bij start en bezoekt pat min 1/dag Goede onderbouwing van doel,besluitvorming en middelen verslaglegging!