SYMPTOMEN IN DE STERVENSFASE. Lia van Zuylen, internist-oncoloog Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam

Transcriptie

1 SYMPTOMEN IN DE STERVENSFASE Lia van Zuylen, internist-oncoloog Expertisecentrum Palliatieve Zorg Rotterdam

2 SYMPTOMEN IN DE STERVENSFASE Marjan de Gruijter, specialist ouderengeneeskunde Kaderarts Palliatieve Zorg Zorgspectrum Het Zand, hospice Lotus, Zwolle

3 Stervensfase Moment: dagen direct voorafgaand aan het overlijden dood dient zich onafwendbaar aan Zorg in de stervensfase heeft grote invloed op: rouwverwerking gedachtes over het eigen toekomstig sterfbed van de nabestaanden Final common pathway: Beloop stervensfase niet afhankelijk van onderliggende ziekte

4 (H)erkennen stervensfase Mw van Dalen, 52 jaar, bekend met uitgezaaide borstkanker opname wegens toenemende kortademigheid en koorts naast longmetastasen ook sprake van infiltraat -> behandeling met antibiotica gestart, waarop geen herstel Patiënte voelt dat het slecht gaat Verpleegkundigen verwachten dat patiënte gaat overlijden Artsen blijven actief beleid voeren Naasten zijn bezorgd en onzeker

5 Een goed sterfbed Voor de patiënt Adequate pijn- en symptoombehandeling Vermijden van onnodig lang sterfproces Nemen van duidelijke beslissingen Voorbereiden op sterven, afronden van leven Behouden van gevoel van controle Versterken van relatie met naasten Voor de naasten Goede informatie, voorlichting en begeleiding

6 Onderzoek naar kwaliteit van sterven in ziekenhuis (Erica Witkamp) Respons van 249 nabestaanden betreft 51% van de overledenen; 58% > 6 mnd ernstig ziek 1/2 nabestaanden en 1/4 patiënten had snel naderend overlijden verwacht Bij 3/4 van de patiënten was een nabestaande aanwezig op het moment van overlijden 3/4 van de nabestaanden vond dat de inzet om symptomen te verlichten voldoende was 3/5 van de nabestaanden vond dat er voldoende begeleiding en ondersteuning was (bij naderend overlijden/levensvragen/praktische problemen)

7 Richtlijn Zorg in de stervensfase Inhoud richtlijn: Achtergrondinformatie Begeleiding van patiënt en naasten Symptoomverlichting Zorgpad Stervensfase Doel richtlijn: Meer bewustzijn van en vertrouwdheid met stervensfase Adequate zorg en begeleiding van patiënt en naasten

8 Hoe kun je het overlijden zien aankomen?

9 Signalen van de naderende dood (diagnosis dying) niet - nauwelijks eten en drinken ernstige vermoeidheid/verzwakking snelle, zwakke pols koud aanvoelende extremiteiten; lijkvlekken spitse neus verminderd bewustzijn toenemende desoriëntatie hoorbare, reutelende ademhaling onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes ademhaling)

10 Signalen van een naderende dood Dag(en) voor overlijden Reutelen (% patiënten ) 0,9 1,3 1,9 3,5 5,1 9,1 15,2 29,1 47,6 Apnoe 0,1 1,6 2,5 2,6 3,5 6,0 10,5 17,8 29,5 Anurie 2,3 2,2 3,2 3,6 4,5 7,3 14,2 31,1 47,3 Somnolentie 5,7 7,3 9,3 12,7 17,4 23,9 36,2 57,2 75,0 Hufkens, K. (2003). Objectief waarneembare tekens van het naderend overlijden bij palliatieve patiënten. Afstudeerscriptie, faculteit Medisch-Sociale wetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

11 Symptomen in laatste levensfase Laatste week (Klinkenberg, 2004) Vermoeidheid 83% Kortademigheid 50% Pijn 48% Verwardheid 36% Angst/onrust 31% Depressie 28% Misselijkheid/braken 25% Laatste 24 uur (matig-ernstig, vlgs nabestaanden; EW) Droge mond 51% Verminderd bewustzijn 48% Vermoeidheid 46% Kortademigheid 45% Verminderde eetlust 42% Onrust 38% Slikproblemen 39% Pijn 37% Reutelen 36%

12 Symptomen - Droge mond Goede mondverzorging! Regelmatig bevochtigen van slijmvliezen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond Oral Balance Wordt niet voorkomen of verholpen door kunstmatige toediening van vocht Uitleg geven aan familie

13 Symptomen - Vermoeidheid Niet of nauwelijks behandelbaar in de stervensfase Kan extreme vormen aannemen en leiden tot een gevoel van pijn, maar vooral tot onrust en angst Intermitterend sederen kan helpen om het beter te verdragen Naast moeilijk behandelbare pijn, dyspnoe en/of terminale onrust kan extreme vermoeidheid leiden tot een refractaire symptoomlast en (mede) een reden zijn om uiteindelijk over te gaan tot palliatieve sedatie

14 Symptomen - Dyspnoe Onaangenaam en angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet Oorzaak kan velerlei zijn Zwakte ademhalingsspieren draagt bij aan dyspnoe in de stervensfase Stikken alleen bij obstructie grote luchtwegen door tumor of bloeding Door stapeling CO2 gedurende het stervensproces daalt het bewustzijn en neemt de beleving van dyspnoe af Oorzakelijke behandeling niet meer mogelijk in de stervensfase Zorgen voor optimale houding en ventilatie Zo nodig morfine; zuurstof alleen effectief indien hypoxie

15 Symptomen - Reutelen Luidruchtige ademhaling door slijm in luchtwegen Naasten associëren doordringende geluid met (adem)nood Belangrijk teken van naderend overlijden Benadering: Informeren (direct bij ingaan stervensfase) en begeleiden naasten Goed positioneren patiënt Uitzuigen vermijden Medicatie: geen hard bewijs; lijkt effectiever naarmate eerder wordt gestart butylscopolamine 20 mg sc/iv; eventueel mg/24 uur sc/iv scopolamine transdermaal: 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen

16 Symptomen - Pijn Achterhalen oorzaak pijn niet meer aan de orde Onverwachte, oncontroleerbare pijn komt niet vaak voor Minimaliseren pijn gerelateerd aan beweging door: behoedzaam handelen vermijden onnodige bewegingen Alleen wisselligging en dagelijks lichamelijke verzorging indien echt noodzakelijk Toedienen preventieve medicatie sc minuten tevoren Begeleiden van naasten bij interpretatie van verschijnselen die kunnen lijken op uiting van pijn, maar dat niet hoeven te zijn (fronsen, kreunen) Omzetten orale opioïden in parenterale toediening; transdermale toediening wordt voortgezet

17 Symptomen - Terminale onrust Vorm van delier optredend kort voor overlijden Zeer belastend voor omstanders Urineretentie of defecatiedrang uitsluiten Overwegen dosering opioïd te verlagen Andere oorzakelijke behandelingen veelal niet meer mogelijk Waarborg rust en veiligheid, zorg voor rustige en prikkelarme omgeving Begeleid en instrueer de naasten in de omgang met de patiënt Medicamenteuze behandeling met haloperidol is soms niet (meer) effectief Veel voorkomende indicatie voor palliatieve sedatie

18 Symptomen - Angst Onderkennen en bespreekbaar maken van angst is wezenlijk onderdeel van begeleiding in de stervensfase Lichamelijke complicaties (benauwdheid, pijn) kunnen reden zijn voor angst in de stervensfase Kan ook veroorzaakt worden door plotse onttrekking van medicatie; starten met corticosteroïden en anti-emetica kan angst luxeren Geen bewijs dat pre-existent aanwezige angststoornis predisponeert voor meer angst in de stervensfase Moet worden onderscheiden van terminale onrust Indien niet-medicamenteuze benadering onvoldoende effect heeft kan benzodiapine worden voorgeschreven.

19 Problemen met mictie en/of defecatie Indicatie voor blaascatheter: Incontinentie voor urine Onrust door blaasretentie Mictiedrang Enkele keer veroorzaakt blaaskatheter echter meer onrust Bij palliatieve sedatie wachten met inbrengen van blaaskatheter tot voldoende sedatie is bereikt Vol rectum kan onrust veroorzaken Belangrijk om ook in de stervensfase de defecatie te observeren Zo nodig op gang brengen met behulp van een (micro)klysma

20 Waken Wanneer beginnen? Kan zwaar voor familie zijn!! Taak: veel informatie geven dat dingen erbij horen, info herhalen en controleren of ze het gehoord hebben. Ingaan op beleving! Er is veel extreme onmacht rondom waken! Na het overlijden: Er hoeft nu even niets.

21 Na het overlijden Nu hoeft er even niets!

22 Samenwerking Verpleegkundige (huis)arts Terminale ziekbed behoeft teamwork Verpleegkundige observaties essentieel Urine retentie en faecale impactie Prodromen van delier en angst Signaleren familiaire onrust Gelijkwaardigheid

23 Zorg in de stervensfase Alle dimensies van palliatieve zorg komen intensief samen verlichten van symptomen aandacht voor psychosociale problematiek aandacht voor existentiële problematiek Voortdurende communicatie met de naasten concreet benoemen dat de patient stervende is gedurende het stervensproces na het overlijden Goede samenwerking en goede organisatie van zorg

24 Zorg in de stervensfase is preventieve zorg