PALLIATIEVE SEDATIE, een richtlijn.

Transcriptie

1 PALLIATIEVE SEDATIE, een richtlijn. Oostende, 28 maart 2014 Mevr. Dina Declerck, PST AZ Sint-Jan Brugge Voorzitster Stuurgroep Ethiek Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen Dr. Gert Huysmans, Palliatief arts NPZ Noorderkempen en CODA Voorzitter Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen Wat is palliatieve sedatie? What s in a name, het belang van terminologie Plaats binnen de levenseinde-zorg? Niets nieuws onder de zon Eén van de options of last resort Veel frequenter dan euthanasie 2 1

2 Medische beslissingen bij het levenseinde begrippenkader Afzien van curatief of levensverlengend handelen Niet behandelingsbeslissing Weigering van behandeling Pijn- en symptoomcontrole met mogelijk levensverkortend effect Pijnbestrijding Actieve levensbeëindiging Euthansie Hulp bij zelfdoding Actieve levensbeëindiging zonder verzoek 3 3 is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren 4 2

3 is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren 5 Bewustzijnsdaling Bewustzijnsdaling is intentie en niet het bij-effect Niet exclusief voor palliatieve zorg 6 3

4 is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren 7 Refractaire symptomen is symptoomcontrole Normaal medisch handelen Ook psychische of existentiële symptomen Refractair/onbehandelbaar >< moeilijk behandelbaar Mogelijkheden symptoomcontrole toegenomen Belang van palliatieve expertise 8 4

5 is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren 9 Proportionaliteit Symptoomcontrole is het doel, proportionele sedatie tot bereiken doel Licht of diep Intermittent of continu Tijdelijk of definitief - 40 % bij start mild-continu - Op dag overlijden 85 % diep-continu 10 5

6 is het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig is om één of meer refractaire symptomen op adequate wijze te controleren 11 Terminale patiënt beïnvloedt slechts uitzonderlijk levensduur Patiënt verkeert in stervensfase Prognose doorgaans enkele dagen, Uitzonderlijk één à twee weken 12 6

7 13 Medisch-technisch Subcutaan of intraveneus Via spuitdrijver (sedativa apart) Verloopt in trappen Inductie/bolus Titratie Onderhoudsdosering/aanpassing 13 IV of SC Drie trappen: Trap 1: Midazolam (Dormicum ) Trap 2: sederend neurolepticum Nozinan Etumine Trap 3: anesthesie-producten Propofol (Diprivan ) Barbituraten 14 7

8 15 Midazolam (Dormicum ) Wateroplosbaar benzodiazepine met snelle kortdurende werking. Indicaties: terminale rusteloosheid (enkel samen met neurolepticum) myocloniën slaapinductie in nachtpomp E- preventie sedatie Trap 2 Sederend neurolepticum Nozinan Etumine In combinatie met Midazolam Verdiept de sedatie Trager werkend, laat minder fijne titratie toe 16 8

9 17 Trap 3 Als trap 1 en trap 2 onvoldoende zijn Propofol (Diprivan ) Barbituraten IV! Aandachtspunten Arts aanwezig bij inductie en titratie Uitzondering: acute palliatieve sedatie IV of SC Sc veiliger en geleidelijker Sedativa via aparte pomp (zo mogelijk) Dosissen zijn indicatief 18 9

10 Aandachtspunten Sedatie is geen narcose Realistische verwachtingen Succes hangt af van goede opvolging en counseling 19 Communicatie Verpleegkundige aandachtspunten 10

11 communicatie - algemeen Gesprekken: door arts en verpleegkundigen Zorgplanning. Met patiënt en meest nabijen. 21 Hoe overbrengen Wanneer bespreken? Rust en privacy Wat weet patiënt en de familie? Wat begrijpen ze? Wat betekent dit voor hen? 22 11

12 Palliatieve Sedatie communicatie - opvang Na gesprek: tijd geven herhalen? Luisteren: ook naar wat niet gezegd wordt. Plaats voor emoties. 23 anticiperende rouw Van lijden afzien naar relatieve rust. Dood komt dichter Aanwezigheid Vermoeidheid Rituelen Emoties 24 12

13 teamgebeuren Ondersteuning: familie/naasten professionelen Afstemmen Afspraken. Staande orders 25 voorbereiding (1) Is iedereen geïnformeerd? Is iedereen bereikbaar? Voor start sedatie: familie verwittigen!? Is er toestemming? (dossier) 26 13

14 voorbereiding tot (2) Is het nodige materiaal en kennis aanwezig voor uitvoering? Heldere / eenduidige afspraken Wie doet wat wanneer Opvolging Beschikbaarheid/aanwezigheid Dossier 27 Continuïteit in opvolging Bereikbaarheid (artsen en verpleegkundigen) Bezoek aan bed: wie, wanneer... Afspraken: communicatie Rapportage : dossier 28 14

15 aanvullende maatregelen Blaassonde na inductie Andere discomfort medicatie verder. Pijn, braken, Niet levensverlengde zaken 29 aanvullende maatregelen Standaardzorg verder / houding Lichaamszorg Luchtwegzorg Regelmatige evaluaties en bijsturen

16 Opvolging / observatie meetinstrumenten? Gelaatsuitdrukkingen Reacties tijdens zorg. Geluid Parameters: AH: onrustig/snel.. Pols: versneld 31 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Bron: Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002; 166(10)= Score Term Beschrijving +4 opstandig duidelijk opstandig, agressief, vecht, onmiddellijk gevaar voor de verzorgenden +3 erg opgewonden probeert tube of infuus uit te trekken +2 geagiteerd maakt vele niet gerichte bewegingen +1 onrustig angstig maar zonder uitgesproken bewegingen 0 wakker en rustig -1 slaperig niet helemaal wakker, oogcontact > 10 seconden op aanspreken -2 lichte sedatie wordt even wakker, oogcontact < 10 seconden op aanspreken -3 matige sedatie beweegt of opent ogen op aanspreken, geen oogcontact -4 diepe sedatie geen antwoord op aanspreken, beweegt of opent ogen op lichamelijke prikkel -5 niet wekbaar reageert niet op aanspreken of op lichamelijke prikkel 32 16

17 vervolg Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Werkwijze 1. Observeer de patiënt. a. patiënt is wakker, onrustig of opgewonden score 0 tot Als de patiënt niet wakker is: spreek de patiënt aan met zijn/ haar naam, zeg doe uw ogen open en kijk naar mij. b. patiënt wordt wakker en houdt zijn ogen open en blijft kijken score -1 c. patiënt opent ogen, oogcontact, maar slechts kort score -2 d. patiënt beweegt, geen oogcontact score Zo er geen reactie is op aanspreken: lichamelijke prikkel: aan de schouder schudden of op borstbeen wrijven. e. patiënt beweegt hierop score -4 f. geen reactie op stimulatie score nazicht Toedieningsweg / resorptie Aanwezige voorraad medicatie Ev storende factoren: Volle blaas Rochelende ademhaling

18 Continuïteit in zorg: Teamzorg Comfort van patiënt Observeren interdisciplinair: overleg en uitwisseling Afspraken en observaties. Verslaggeving 35 : ondersteuning Permanente ondersteuning van Naasten Zorgverleners Aanwezigheid Bereikbaarheid Luisterbereidheid 36 18

19 zorg Beginnende rouwzorg Waken Tijdsduur Zorg voor zorgende Beklijvende zorg 37 Nazorg Nabestaanden Rouwzorg Verhaal Zorgverstrekkers Debriefen Evalueren Procedure/Richtlijn/werkwijze bijsturen?

20