Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen

Transcriptie

1 Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen Doel Adequate pijnbestrijding Stappenplan bij pijnbestrijding (zie ook onderstaand schema) Stap 1 signaleer pijn op tijd: meet 4 x daags de pijn op een schaal van 0 tot 10 (NRS). (0 = geen pijn; 10 = ondraaglijke pijn). Indien door uitingsbeperking van patiënt (b.v. dementie, delier) het niet mogelijk is om een NRS score af te nemen, maak dan gebruik van de observatieschaal PAINAD Stap 2 Bepaal aard (nociceptieve, neuropathische of combinatie) en oorzaak van de pijn door middel van de pijnanamnese Wat is de beleving van de patiënt en wat zijn andere beïnvloedende factoren? Denk aan somatische, sociale, psychische en spirituele aspecten. Stap 3 o Stel adequate pijnbestrijding in, vaak afhankelijk van uitkomsten van stap 2. o Geef medicatie op vaste tijdstippen, met name bij oncologische pijn aangevuld met middelen tegen doorbraakpijn. o Geef co-medicatie tegen ontsteking, zwelling, zenuwcompressie, angst en/of depressie. o Overweeg ook andere interventies: invasieve pijnbehandelingen als blokkades, bisfosfonaten; chirurgische, hormonale, chemotherapeutische, nucleaire of radiotherapeutische behandeling. Denk daarnaast ook aan fysiotherapie, ontspanningsoefeningen en psychische hulpverlening. o Medicamenteuze behandeling van nociceptieve pijn kent 3 stappen volgens de WHOladder. Neuropathische pijn wordt behandeld met specifieke middelen. Indien er een combinatie is van nociceptieve en neuropatische pijn, kan medicatie naast elkaar worden voorgeschreven. (zie ook onderstaand schema) Stap 4 Evalueer het effect van de pijnbestrijding en stel zonodig bij. Bij start én wijziging van middel of dosering minimaal éénmaal daags uitgebreid evalueren. Bij opiaten zonodig de dosering iedere 24 uur bijstellen tot een stabiele en acceptabele situatie bereikt is. Starten van opiaten kan, naast evaluatie, niet zonder goede voorlichting, laxeerbeleid en antiemesisbeleid. Mogelijke bijwerkingen zijn vaak tijdelijk en zijn goed te bestrijden. Bij onvoldoende resultaat van de gestarte behandeling, kan advies gevraagd worden aan de Pijnpolikliniek Apeldoorn: tel 1800 Zutphen: tel 2929 Stap 5 - Staak medicatie ook weer tijdig. Pagina 1 van 5

2 Schema Patiënt heeft pijn Nociceptieve pijn (zeurend, stekend, drukkend) Neuropatische pijn (brandend, tintelend, schietend), zie hieronder D Cardiale Ischemische pijn vlgs protocol: Pijn op de borst en toedienen Nitroglycerine Niet-oncologische pijn: volg WHO ladder, zie hieronder A Oncologische pijn: NRS 1 Vlgs protocol: Pijn op de borst en toedienen Nitroglycerine NRS > 4 bij opiaat-naïeve patiënt, zie hieronder B NRS > 4 bij patiënt die reeds opiaat gebruikt, zie hieronder C Pagina 2 van 5

3 A WHO-ladder Bij niet-oncologische nociceptieve pijn Stap 1 Paracetamol en evt. NSAID (bv diclofenac 3dd 50 mg of etoricoxib (Arcoxia ) 1dd 90 mg) Cave nierfunctiestoornis, zo nodig nierfunctie vervolgen tijdens gebruik NSAID s o bij leeftijd > 70 jr altijd eerst nierfunctie bepalen o bij klaring < 40 ml/min NSAID vermijden of kortdurend geven o bij ACE-remmers, Angiotensine-II-antagonisten en aldosteron-antagonisten voorzichtig zijn met NSAID s, zeker indien er tevens sprake is van dehydratie. Cave allergie voor NSAID. Bij verhoogd risico op maagschade dient er naast een NSAID tevens een protonpomp-remmer te worden voorgeschreven. Bij onvoldoende respons op een NSAID kan een ander NSAID voorgeschreven worden. Stap 2 Paracetamol/ NSAID met zwakwerkend opiaat (tramadol mga), start 2 dd mg, max. 400 mg/dag. Bij leeftijd > 70 jr starten met 3 dd 25 mg. Stap 3 Paracetamol/ NSAID met sterk werkend opiaat. B NRS > 4 bij opiaatnaïeve patiënt Algemeen: bij oncologische pijn stap 2 van WHO ladder (zwak opiaat) overslaan. Paracetamol 4 dd 1000 mg Overweeg NSAID (evt met protonpomp-remmer) Indien onvoldoende effect op paracetamol/nsaid start sterk werkend opiaat. Hierbij kan gekozen worden uit de volgende opties: o morfine mga (MSContin 2dd 20 mg met Oramorph 10 mg, zonodig max 6dd. o oxycodon mga (OxyContin ) 2 dd 10 mg met oxycodon (directe afgifte; Oxynorm ) 5 mg, zonodig max 6 dd. o fentanyl pleister (Durogesic ) startdosis ug/ uur. Start laxans, indien patiënt dit nog niet gebruikt. Bij patiënten met zeer kortdurende doorbraakpijn, kan gekozen worden voor fentanyl zuigtablet met applicator (Actiq) 400 ug. Overweeg radiotherapie of chemotherapie Overweeg invasieve techniek (in overleg met chronisch pijnteam), bijvoorbeeld plexus coeliacusblokkade bij bovenbuikspijn. Overweeg dexamethason bij botmetastasen Pagina 3 van 5

4 C NRS > 4 bij patiënt die reeds opiaat gebruikt Paracetamol 4dd 1000 mg Overweeg NSAID (evt met protonpompremmer) Opiaat 50% ophogen Escape medicatie per keer 1/6 1/10 van totale dagdosis Bij patiënten met slikproblemen of zeer kortdurende doorbraakpijn, kan gekozen worden voor fentanyl zuigtablet met applicator (Actiq) 400 ug. Overweeg radiotherapie of chemotherapie Overweeg invasieve techniek (in overleg met chronisch pijnteam), bijvoorbeeld plexus coeliacusblokkade bij bovenbuikspijn Overweeg dexamethason bij botmetastasen Overweeg opiaatrotatie D Neuropatische pijn reageert onvoldoende op reguliere pijnmedicatie. Behandelen met: 1) Amitriptyline, start 25 mg s avonds Bij oudere patiënt (> 60 jr) start 10 mg s avonds, evt. ophogen naar 20 of 25 mg s avonds. Bijwerkingen: droge mond, hartkloppingen, vochtretentie (contra-indicatie: cardiale voorgeschiedenis) 2) Gabapentine (Neurontin ), start 3 dd 300 mg, na 1 week ophogen naar 3 dd 600 mg. Bij oudere patiënt (> 60 jr) start 3 dd 200 mg, elke week ophogen met 3 dd 200 mg. Maximale dosering is 3 dd 1200 mg. 3) Pregabaline (Lyrica ), start 2 dd 75 mg. Na 2 weken ophogen naar 2 dd 150 mg. Maximale dosering is 2 dd 300 mg. NB o Deze medicijnen werken niet direct, maar meestal pas na één of enkele weken. Dus niet te snel stoppen. o Deze medicijnen kunnen klachten geven van sufheid, welke meestal na één of twee weken verdwijnen. Bij onvoldoende effect kan combinatie van gabapentine met amitriptyline of combinatie van pregabaline met amitriptyline overwogen worden. Bij onvoldoende effect kan toevoegen van opiaat overwogen worden. Eerste keus is dan tramadol, tweede keus oxycodon. Pagina 4 van 5

5 Verslaglegging Voorgeschreven medicatie, pijnscores en ondernomen acties vastleggen in medisch en/of verpleegkundig dossier. Bronvermelding CBO richtlijn Pijn bij Kanker, 2008 Pagina 5 van 5