Putting evidence into practice: Pijn bij kanker. Wendy H. Oldenmenger

Transcriptie

1 Putting evidence into practice: Pijn bij kanker Wendy H. Oldenmenger

2 Cancer pain at the outpatient clinic Incidence of cancer: 2012: : (expected) Prevalence of cancer-related pain: 53% of patients with cancer Inadequate pain management: 43% of patients with cancer-related pain

3 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 2008: Eerste EBRO richtlijn Diagnostiek ven Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker (22 uitgangsvragen) 2015: Herziening richtlijn Landelijke inventarisatie; invitational conference - 11 uitgangsvragen, rest zelfde Oncoline.nl vs. richtlijnendatabase.nl

4 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 1. Welke (meet)instrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling patiënten met pijn bij kanker? Gebruik bij voorkeur de Numerical Rating Scale en als tweede keus de Visual Analogue Scale of Verbal Rating Scale voor het meten van pijn bij patiënten met kanker. Onderneem actie, volgens de beschreven interventies in deze richtlijn, indien de pijnintensiteitsscore 4 is (op een 11-punts schaal) en de patiënt hiermee instemt.

5

6 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 1. Welke (meet)instrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling patiënten met pijn bij kanker? Meet de pijn regelmatig bij patiënten met kanker. Het aantal keer is afhankelijk van de plaats waar de patiënt verblijft: ziekenhuis: Bij opgenomen patiënten dient de pijn twee- tot driemaal daags gemeten te worden. Bij elke poliklinisch bezoek dient de pijn gemeten te worden; verpleeghuis/ hospice: Bij patiënten met pijn en/ of pijnmedicatie dient de pijn minimaal eenmaal per dag gemeten te worden. Bij patiënten zonder pijn dient de pijn minimaal eenmaal per week gemeten te worden; thuis: patiënten stimuleren dagelijks een pijndagboek bij te houden. Leg alle pijnscores vast in het (elektronisch) patiëntendossier.

7 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 1. Welke (meet)instrumenten zijn het meest geschikt bij de diagnostiek en behandeling patiënten met pijn bij kanker? Neem naast het gebruik van meetinstrumenten een multidimensionele pijnanamnese af en verricht lichamelijk onderzoek om een totaalbeeld te krijgen van de pijn van de patiënt. Aanvullende diagnostiek naar oorzaken van pijn kan worden verricht indien dit noodzakelijk is voor een betere analyse en indien er consequenties voor behandeling of bejegening zijn. Haalbaarheid en wenselijkheid zijn hierbij van belang.

8 Pijnregistratie: volwassenen met uitingsbeperking

9 Pijnregistratie: multidimensionele pijnanamnese

10 Brief Pain Inventory

11 Vragenlijst voor doorbraakpijn

12 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 2. Welke zorgverleners zijn betrokken bij de diagnostiek en behandeling van pijn? Pijnmeting en de behandeling van de pijn is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de patiënt en alle betrokken hulpverleners, inclusief de afspraken over continuïteit van de zorg Spreek met alle betrokken hulpverleners af wie voor de patiënt het eerste aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de diverse afzonderlijke patiëntendossiers Spreek de taakverdeling en verantwoordelijkheden af van de betrokken hulpverleners bij de behandeling van pijn bij patiënten met kanker

13 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 2. Welke zorgverleners zijn betrokken bij de diagnostiek en behandeling van pijn? De patiënt dient bij elk contact met een hulpverlener een actueel medicatieoverzicht bij zich te hebben. Informeer bij aanpassingen aan de pijnbehandeling (inclusief medicatievoorschrift) altijd het eerste aanspreekpunt Zorg voor een directe, digitale of schriftelijke, overdracht over de aanpassingen aan de pijnbehandeling Consultatie pijn/ palliatief advies team bij inadequate pijnbehandeling

14 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 3. Op welke wijze dient doorbraakpijn bij patiënten met kanker met opioïden te worden behandeld? Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn. Documenteer de reden, de soort, de dosering en de frequentie van de doorbraakmedicatie. Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is. Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een snelwerkend fentanylpreparaat (Rapid Onset Opioid, ROO). Schrijf een immediate release (IR) opioïd voor als het effect van het snelwerkend fentanylpreparaat onvoldoende lang aanhoudt.

15 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 3. Op welke wijze dient doorbraakpijn bij patiënten met kanker met opioïden te worden behandeld? Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioïd of een snelwerkend fentanylpreparaat; houd bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het optreden van het pijnstillende effect. Laat u bij de keuze van het soort snelwerkende fentanylpreparaat of van het soort IR opioïd primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee bij de keuze.

16 Stanley JPain 2014

17 Vergelijking Gemiddeld verschil in Pain Intensity Difference (PID) (fentanyl vs. placebo/morfine p.o./morfine i.v.) 10 min 15 min 30 min 45 min 60 min Fentanyl vs. placebo Fentanyl neusspray vs placebo 1 1,28 (0,90-1,66) 7 1,68 (1,40-1,96) 1,95 (1,63-2,27) 1,95 (1,50-2,39) 1,94 (1,47-2,41) Fentanyl pectine neusspray vs. placebo 1 0,39 (0,03-0,81) 0,56 (0,13-0,99) 1,13 (0,56-1,69) 1,30 (0,67-1,92) 1,55 (0,88-2,21) Fentanyl sublinguale tablet vs. placebo 1 0,26 NS ( -0,15-0,67) 0,53 NS ( ,10) 0,83 (0,21-1,46), 0,88 (0,40-1,37) 0,93 (0,19-1,68) Fentanyl sublinguale tablet vs. placebo 2 0,5 (0,1) 0,8 (0,1 8 ) 1,0 (0,1) 1,0 (0,1) 1,1 (0,2) Fentanyl buccale film vs. placebo 1 0,10 NS (-0,11-0,31) 0,21 NS (-0,07-0,48) 0,61 (0,26-0,96) 0,71 (0,30-1,12) 0,90 (0,47-1,33) Fentanyl buccale tablet vs placebo 1 0,39 (0,12-0,66) 0,51 (0,29-0,73) 0,96 (0,62-1,30) 1,41 (1,07-1,76) 1,68 (1,30-2,05) Fentanyl buccale tablet vs placebo 3 0,1 (0,1 8 ) NS 0,4 (0,1) 0,8 (0,2) Fentanyl buccale stick vs. placebo 1 0,46 (0,12-0,81) 1,01 (0,57-1,44) 1,32 (0,82-1,82) 1,52 (0,59-2,09) Fentanyl neuspray vs fentanyl buccale stick 4 1,19 P<0,01 0,76 P<,01 Fentanyl vs. oraal toegediend IR morfine Fentanyl buccale stick vs. morfine 4 Fentanyl pectine neusspray vs. morfine 5 0,42 0,47 0,49 0,50 NS 0,33 p <.05 p <.05 p <.01 Fentanyl vs. i.v. morfine Fentanyl buccale stick vs. i.v. morfine 6 Morfine vs. placebo 10-0,8 (-1,60-0,00) -0,7 NS IR morfine vs. placebo 0,12 (-0,35-0,59) 0,51 NS (-0,13-1,16) 0,83 (0,13-1,53) 1,02 (0,23-1,81)

18

19

20 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 4. Op welke wijze dient chronische pijn bij patiënten met kanker met opioïden te worden behandeld? Op basis van effectiviteit en bijwerkingen (anders dan obstipatie) kan geen keuze voor een specifiek sterk werkend opioïd (morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon of tapentadol) worden gemaakt. Kies voor transdermale toediening van fentanyl, indien de kans op obstipatie groot is. Overweeg bij gecombineerde nociceptieve en neuropatische pijn een sterk werkend opioïd als eerste behandeling.

21 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 5. Op welke wijze dient de multidimensionele benadering van pijn bij kanker te worden vormgegeven? Iedere hulpverlener betrokken bij de behandeling van pijn bij kanker geeft aandacht aan de vier dimensies (somatisch, psychisch, sociaal en spiritueel) bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij kanker. Stel de oorzaak en beïnvloedende factoren van de pijn vast. Voor de medisch specialist: zorg dat de huisarts geïnformeerd is en betrokken is bij het verloop van de behandeling van pijn bij kanker. Voor de huisarts: informeer en betrek zo nodig de medisch specialist bij het verloop van de diagnose en behandeling van pijn bij kanker.

22 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 6. Hoe en op welke wijze dient de voorlichting en educatie (pijninstructie, omgaan met pijn) van de patiënt gegeven te worden? Geef patiënten met pijn bij kanker en hun naasten voorlichting over pijn en de eventuele behandeling ervan. Pas de gegeven informatie aan op het kennis- en opleidingsniveau van de patiënt, de pijnbehandeling en diens conditie. Geef bij voorkeur pijnvoorlichting en educatie door zowel de arts als de verpleegkundige. Zorg voor herhaalde voorlichting en educatie voor een optimaal effect, bij voorkeur wekelijks.

23 Voorlichting

24 Voorlichting:

25 Voorlichting:

26 Voorlichting www. erasmusmc.nl/pijnbijkanker

27 Voorlichting ONS

28 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 7. Welke interventies zijn het meest effectief voor het bevorderen van therapietrouw bij patiënten met pijn bij kanker? Geef uitleg over indicatie, werking en bijwerkingen van het geneesmiddel. Evalueer samen met de patiënt of hij zijn medicatie conform voorschrift gebruikt. Hier is een rol weggelegd voor de voorschrijver en de apotheker. Wees alert op (eventueel door angst ingegeven) misverstanden over het gebruik van pijnmedicatie.

29 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 7. Welke interventies zijn het meest effectief voor het bevorderen van therapietrouw bij patiënten met pijn bij kanker? Maak de doseerschema s van de verschillende geneesmiddelen zo eenvoudig mogelijk, waarbij de geneesmiddelen zo veel mogelijk op dezelfde momenten worden ingenomen. Houd extra rekening met therapie-ontrouw bij ouderen, patiënten met een cognitieve beperking en patiënten die ingewikkelde doseerschema s hebben. De patiënt is verantwoordelijk om de medicatiewijzigingen door te geven aan de apotheek

30 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 8. Hoe stellen hulpverleners de patiënt in staat de pijn zo zelfstandig mogelijk te managen? Nodig de patiënt uit zelf zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te nemen. Doe dat op basis van de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Zorg ervoor dat de patiënt zowel de informatie krijgt als de vaardigheden leert die hij nodig heeft om de regie over zijn pijnbehandeling te kunnen voeren. Spreek met alle betrokken hulpverleners af wie voor de patiënt het eerste aanspreekpunt is voor de behandeling van pijn en leg dit vast in de diverse afzonderlijke patiëntendossiers

31 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 8. Hoe stellen hulpverleners de patiënt in staat de pijn zo zelfstandig mogelijk te managen? Houd contact met de patiënt, maak controle-afspraken, evalueer het effect van het zelfmanagement op gezette tijden, stel bij gewijzigde omstandigheden de mate van zelfmanagement bij.

32 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 9. Welke patiëntengroepen (ouderen, patiënten met nierinsuffiëntie, patiënten in de terminale fase, hartfalen) met pijn bij kanker vereisen speciale aandacht. Volgt nog

33 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker 10. Op welke wijze dient pijn bij patiënten met kanker met adjuvante analgetica te worden behandeld? Geef bij gecombineerde nociceptieve en neuropatische pijn een antiepilepticum (gabapentine, pregabaline) of amitriptyline of een serotonine en noradrenaline heropnameremmer (SNRI, venlafaxine of duloxetine) indien een opioïd alleen niet het gewenste effect geeft. Overweeg bij ouderen preferent nortriptyline voor te schrijven i.p.v. amitriptyline vanwege geringer sedatie en anticholinerge effect. Overweeg het toevoegen van (es)ketamine bij patiënten met pijn bij kanker wanneer deze met de overige middelen onvoldoende behandeld kan worden.

34 Herziene richtlijn: Pijn bij kanker Maar wat kan je er nu mee?

35 The Knowledge-To-Action Cycle

36 The Knowledge-To-Action Cycle Voorbereiding: proces waarbij de bestaande kennis wordt gezocht, Verfijnd en afgestemd op de behoeften van de gebruikers. 1. Literatuur onderzoek: eerste generatie kennis Bijv. PubMed; Embase; Cinahl 2. Kennis synthese: tweede generatie kennis Bijv. systematische reviews, meta-analysis 3. Tools & producten: derde generatie kennis Bijv. Evidence-based richtlijnen; zorgpaden

37 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Aanleiding: Richtlijn Pijn bij kanker uit 2008 implementeren in ons ziekenhuis: eenduidig pijnbeleid pijnprotocol pijn bij kanker Stap 3: richtlijn pijn bij kanker

38 The Knowledge-To-Action Cycle 4. Identificeren van kennisbehoefte Bijv. wat wordt over pijn geregistreerd in dossier: dossieronderzoek 5. Aanpassen kennis aan lokale situatie Bijv. van richtlijn naar protocol (keuze middelen) 6. Inventariseer mogelijke barrières die je tijdens implementeren tegen kan/ zal komen Bijv. kennis; attitude; gedrag; externe barrières Methoden: Delphi ronde; focusgroepen; observaties; literatuur

39 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 4: is een pijnprotocol wel nodig, doen wij het al goed genoeg? Survey (Enting et al 2009): 27% pijn; 65% inadequate pijnbehandeling (barrières artsen; verpleegkundigen & patiënten) Dossieronderzoek, een afdeling gedurende 1 week: 10% Stap 5: in richtlijn staat alle NSAID s & opioïden zelfde werkzaamheid. Protocol = keuze medicatie Terug naar stap 1 & stap 2 Andere protocollen in ziekenhuis (~ stap 3) Stap 6: wie moeten we allemaal betrekken (projectgroep) en bij implementatie? Kunnen patiënten dit wel?

40 Multidimensioneel protocol oncologische pijn Erasmus MC 1: Pijn diagnose duidelijk? Nee Beoordeling onderliggende oorzaak door eigen specialist en/ of pijnarts** Ja 3: Symptomatische pijnbehandeling 2: Beoordeling of oorzakelijke behandeling mogelijk is door eigen specialist en/ of pijnarts Beoordeling pijnbehandeling door hoofdbehandelaar en/ of pijnarts** 3a. Nociceptieve pijn 3b. Neuropathische pijn 3c. Gemengde pijn 1. Paracetamol en/ of NSAID 2. Oxycodon SR 2 dd 10 mg + Oxycodone IR zn 6 dd 5 mg + Laxantia Pregabaline 2dd 75 mg Opbouwen tot maximaal 2 dd 300 mg Combinatie van pijnbehandeling 3a en 3b Indien pijn 5 Indien pijn 5 Indien pijn 5 - Aanpassing onderhoudsdosering en/ of rescue medicatie - Behandel milde bijwerkingen Indien pijn 5 Indien pijn 5 5. Verpleegkundig consult: - Pijnanamnese - Voorlichting en educatie - Lastmeter 4: Pijnconsult ** Indicatie pijnconsult: - (Poli)klinisch: pijncrisis (pijnscore 8) - Klinische: pijnscore 5 voor > 48 uur - Poliklinisch: pijnscore 5 gedurende 3 achtereenvolgende contacten - Hinderlijke bijwerkingen die niet reageren op dosisreductie/ gerichte medicatie - Onbekendheid met voor te schrijven pijnmedicatie Indicatie anesthesioloog: - Viscerale pijn in bovenbuik waarvoor antitumortherapie niet meer mogelijk is Indicatie neuroloog: - Oncontroleerbare pijn t.p.v. wervelkolom - Neurologische uitval/ uitstralende pijn - Twijfel over oorzaak van de pijn

41 The Knowledge-To-Action Cycle 7. Selecteren, aanpassen en implementeren Bijv. Educatie (schriftelijke info; lezingen etc) (leiderschap; kwaliteitscirkels; actieve elearnings) 8. Monitoren van implementatie Bijv. patiënten uitkomsten; enquêtes; gebruik van zorgpaden; medicatie 9. Evalueren van uitkomsten Bijv. effect op patiënt; zorgverlener en/ of organisatie 10. Blijvende implementatie Spanning routine innovatie nieuwe innovaties

42 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 7: Artsen/ verpleegkundigen informeren en scholen, zakkaartjes Zichtbaarheid Elektronisch patiëntendossier Makkelijk maken: standaard pijnanamneses Polikliniek assistenten informeren en scholen Patiënten: informatiefolders; touch screen computers

43 Multidimensional cancer-related pain protocol Step 1: Pain diagnosis No Yes Step 3: Symptomatic pain treatment Step 2: Options causal treatment? If pain 5 Pain management by treating physician If pain 8 3a. Nociceptive pain 3b. Neuropathic pain 3c. Mixed pain Ad 1. Paracetamol and/or NSAID Ad 2. Oxycodon SR + Oxycodone IR + Laxatives Pregabaline 2* 75 mg Combination of treatment 3a and 3b If pain 5 If pain 5 If pain 5 - Titration of SR and/or IR analgesics - Treatment possible side effects If pain 5 Step 5: Pain nurse - comprehensive pain assessment - Pain Education - Distress thermometer Step 4: Pain consult Indication pain consult: -inpatients pain 5 for >48 hrs - outpatients pain 5 for 3 visits - pain crisis (NRS>7) - side effect not relieved by treatment Indication anaesthesiologist: - visceral pain in abdomen Indication neurologist: - uncontrolable pain in spine - neurological deficits

44 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 8: wat wil je monitoren tijdens implementatie? Vullen patiënten het wel in? First six months: 4345 patients - 78% pain registration 100 Percentage pain registration per visit month 1 month 2 month 3 month 4 month 5 month 6

45 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 9: Evalueren van uitkomsten In hoeverre hebben patiënten pijnklachten? Of the 3407 patients who scored their pain: Current pain intensity NRS>0 NRS>4 0 month 1 month 2 month 3 month 4 month 5 month 6

46 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10: blijvende implementatie: Gelukt/ Mislukt??? Pijnprotocol veelvuldig gebruikt Veel betere registratie van pijnklachten Najaar: evaluatie via dossieronderzoek en interviews artsen

47 Voorbeeld: poliklinisch pijnprotocol Stap 10 Verdere innovatie: betere monitoring poliklinische patiënten met ernstige pijnklachten Tele monitoring van pijn bij kanker: Internet application & Web-based app: Pain diary Patient pain education econsult

48 Telemonitoring cancer-related pain Internet application & Web-based app: Pain diary Patient pain education econsult

49 Tele monitoring cancer-related pain

50 Tele monitoring cancer-related pain Internet application & Webbased app: Pain diary Patient pain education: econsult: - Pain - How to use the analgesics - Side-effects - To improve patients self management

51 Thank you

52