Vasculaire urgenties. Karen Peeters, Wen Wen, Stefanie Pecceu o.l.v. moderator prof. Dr. I. Fourneau

Transcriptie

1 Vasculaire urgenties Karen Peeters, Wen Wen, Stefanie Pecceu o.l.v. moderator prof. Dr. I. Fourneau

2 CVA beroerte attaque 1,1 miljoen doden / jaar in Europa 50% overlevenden -> hulp nodig voor ADL Kost / jaar in Europa = 38 miljard Euro Frequent -> JA! Symptomatisch carotislijden vasculaire urgentie -> JA!

3 Symptomatisch carotislijden Symptomatisch = elke patiënt die in de afgelopen 6 maanden neurologische symptomen/uitval had vanuit carotisgebied Carotisgebied Hemi-sensorische stoornissen (gevoelloosheid / paresthesieën van gezicht / arm / been) Hemi-motorische stoornissen (zwakte van gezicht / arm / been of onhandigheid van de ledematen) Hogere corticale dysfunctie (dysfasie / afasie, visueel-ruimtelijke problemen)

4 CASUS Vrouw 75 jaar MVG: aht, spastisch colon, liesbreukherstel Medicatie: Emconcor 5mg Huidig probleem 8u15 indruk verminderde kracht rechter arm + val Aangekomen op spoed-> rechter hemibeeld

5 Klinisch onderzoek Alerte patiënte. Dysartrische spraak, doch verstaanbaar. Normaal bewustzijn. Isocore pupillen, pupilreflexen en oogvolgbewegingen normaal. 210/110 mmhg Uitzakken rechterarm, fors verminderde knijpkracht rechts. Uitzakken rechterbeen. Sensibiliteit bewaard. NIHSS: 6

6 Technische onderzoeken Labo, CT schedel, CT perfusie CT angio en perfusie toont een M2-occlusie linkszijdig met een corresponderende zone van recente ischemie, alsook een stenose van de ACI links met weke plaque. CONCLUSIE: ischemisch CVA

7 Initiële behandeling 10u06 start trombolyse op spoedgevallen Daarna transfer naar Stroke-Unit Herevaluatie klinisch -> NIHSS: 4 Duplex halsvaten Carotis Interna R: % stenose L: % stenose (% diameter reductie) TEE: patent foramen ovale, geen trombus MRI Hersenen: 24 uur na tpa -> verspreide focale zones recente ischemie in linker arteria cerebri media gebied, met beperkte hemorragische omvorming. Consult VAT -> vraag naar indicatie urgente carotisendarterec

8 MEERKEUZE VRAAG Wanneer zou u deze patiënte opereren? A = Nu B = Binnen 14 dagen C = Na 3 maanden D = Nooit

9 Indicatie urgente carotisendarterectomie (CEA) Vroeger uitgesteld omdat gedacht dat dit operatief risico verminderde Nu steeds meer evidentie dat maximum voordeel als CEA <14 dagen na optreden symptomen Risico op snel recidief CVA/TIA is veel hoger is dan vroeger gedacht.

10

11 MAAR TROMBOLYSE GEKREGEN?? Strikte voorwaarden voor CEA na trombolyse CAVE intracraniële bloeding na reperfusie van ischemische zones Voorwaarden Snelle neurologisch verbetering na toediening IVT Regio van ischemie < 1/3 van a. cerebri media gebied Succesvolle recanalisatie van geoccludeerde a. cerebri media hoofdtak ICA 50-99% stenose Geen evidentie van parenchymbloeding of hersenoedeem

12 EXACTE TIMING NOG NIET DUIDELIJK

13 PREOPERATIEF Risico s bespreken met patiënt Als eerdere halschirurgie / RT -> kijken als geen contralaterale stembandverlamming Zo asymptomatisch -> Geen CEA -> CAS overwegen Symptomatisch -> CAS overwegen CAS niet mogelijk -> patiënt heel goed informeren Anatomie bekijken -> noodzaak tot verre dissectie ACI??

14 Best Medical Treatment (BMT) Controle risicofactoren Anti-aggregantia LDL reductie met statine: streefwaarde < 70 mg/dl Anti-hypertensiva

15 Best Medical treatment (BMT) Nazicht risicofactoren: goede nuchtere glycemie Lipidenprofiel was ongunstig:ldl-waarde van 167 mg/dl START Lipitor 80mg Hypertensie tijdens opname START Coveram Anti-aggregantia START duale antiplaatjestherapie (DAPT) met Asaflow 80mg en Clopidogrel 75mg in secundaire preventie voor drie

16 Medicatie: anti-aggregantia Observationele studies suggereren dat het risico op recidief CVA/TIA het hoogst is de eerste paar dagen / weken na het begin van de symptomen. Snelle start met aspirine reduceert het 6-weken risico op recidief CVA met 60%!

17 Medicatie: anti-aggregantia Wat met duale antiplaatjestherapie (DAPT)? CHANCE trial -> 5170 patiënten Binnen 24u na eerste symptomen Randomisatie clopidogrel + aspirine vs aspirine alleen 32% RRR recidief beroerte bij DAPT versus SAPT NB niet meer milde/ernstige bloedingen aangetoond

18

19 Opstarten statine Significante reductie in 30-dagen mortaliteit/ CVA/TIA Hoe? Reduceren inflammatie, plaque stabilisatie en algemene reductie in inflammatoire respons bij chirurgie

20 Behandeling van hypertensie In de acute fase -> agressieve behandeling BD niet aangewezen Maar BD > 180mmHg = onafhankelijke risicofactor voor CVA na CEA

21 4/10 CAROTISENDARTERECTOMIE links Algemene anesthesie Longitudinale incisie Shunt geplaatst Sluiten op een Xenosure Patch Redon

22 Carotisendarterecotomie: richtlijnen Lokaal versus algemene anesthesie -> geen verschil ANE + CHI laten beslissen Incisie -> longitudinaal of dwars: keuze chirurg Heparine protamine Heparine = noodzakelijk Protamine kan overwogen worden: significante reductie in re-exploraties omwille van hemtoom zonder dat er meer tromboses/ CVA s gerapporteerd werden

23 Carotisendarterecotomie: richtlijnen Shunt: geen specifieke richtlijnen (beslissling chirurg) Patch versus primair sluiten: patch = beter Redon? (luchtweg / preventie hematoom) Studie: 42ml in redon, 25ml residueel hematoom, zonder drain 31ml. Smalle drain (10F : werkt niet). 1 RCT die suggereert dat het onnuttig is -> maar chirurgen plaatsen vaak drain uit gewoonte/ angst

24 Carotisendarterectomie: complicaties CVA-> zichtbaar op recovery -> R/onmiddellijk revisie Trombus thv endarterectomie zone? ACI trombose -> herstel binnen 1 uur, goed prognostisch Eerste 6uur na ingreep ACI trombose Embool van de endarteriectomie zone uur na de ingreep CVA hyperpefusion syndrome

25 Carotisendarterectomie: complicaties Verschil in aanpak: eerste 6uur -> snelle revisie na 6 uren -> CT scan (hersenen + halsvaten) Hyperperfusie syndroom: 1% CEA s (hoofdpijn, hypertensie post CEA, migraine)

26 Carotisendarterectomie: complicaties Hematoom -> re-exploratie nodig in 1.2% CEA s Letsel craniale zenuw: 4,2% n. recurrens 3,8 % n. hypoglossus 1,6% mandibulaire tak n. facialis

27 Postoperatief Toename rechter hemibeeld gezien: NIHSS = 12. Urgente CT, CT angio en CT perfusie Géén acute bloeding en geen indicatie tot trombectomie MRI hersenen toonde nieuwe zones van ischemie links hoog frontaal en pariëtaal met hemorragische omvorming

28 Postoperatief Krachtsvermindering: distaal in rechter arm 18/10/18 ontslag naar Pelleberg voor verdere revalidatie

29 Take home Symptomatisch carotislijden = vasculaire urgentie Zo indicatie: binnen 14 dagen CEA uitvoeren, liefst zelfs binnen 24/48 uren (cave recidief CVA) Snelle start met BMT Statine = onmiddellijk starten Anti-aggregantia: SAPT/ DAPT Hypertensie controleren!! Risicofactoren corrigeren