Casusbespreking. Rachel Smits AIOS Anesthesiologie 12 december 2018

Transcriptie

1 Casusbespreking Rachel Smits AIOS Anesthesiologie 12 december 2018

2 Casus 10/10 Patiënt Man, 38 jaar Voorgeschiedenis AVR 2017 Migraine met aura 2011 Anamnese Laatste weken vaker uitvalsverschijnselen met tintelingen rechterhand. Aangetroffen met verlaagd bewustzijn, uitval rechts Lichamelijk onderzoek E4M5V1, pupil re > li, dwangstand naar links Asymmetrische nasolabiaalplooi ten nadele van rechts Lab uitslagen Leukocyten 14.5, INR 4.5

3 CT cerebrum Geen intracranieel hematoom. Acute carotis top stop en M1 segment van de arterie cerebri media links. Waarschijnlijk retrograden vulling van distale M2 en M3 strakke links. Hierbij verstreken grijze stof differentiatie in het insula gebied en verlaagde TTP en toegenomen MTT in het media stroomgebied links. Ook wat matige contrastering van de carotis en arterie cerebri media aan de rechter zijde met mogelijk ter hoogte van de schedelbasis in de carotis kleine contrastuitsparing zonder stop, d.d. artefact, kleine trombus. Als nevenbevinding prominente lymfklieren in de hals en in de meegescande mediastinum superius. Overweeg controle CT op termijn. Ingreep IAT niet gelukt

4 Casus TTE Op het oog een niet gedilateerde linkerventrikel met een redelijke tot goede systolische functie. AVR met grote vegetatie 13 mm aan de ventriculaire zijde. Geen stenose. Milde insufficientie lijkt geen washing jet. Wortel niet goed te beoordelen op dit echobeeld Vervolg anamnese 2 weken eerder doorgemaakte buikgriep Enkele weken uitvalsverschijnselen 1 week tevoren hoge BSE via huisarts 2 weken tevoren tandarts bezoek; geen profylaxe Geen tropische reizen

5 Casus Conclusie 1. Groot media infarct links, niet geslaagde trombectomie 2. Endocarditis aortaklepmechanoprothese Vervolg Opname MC In principe indicatie ingreep endocarditis; à hoge kans op hemorragische transformaties à Neurologie niet te monitoren bij hoge kans op ontwikkelen maligne media infarct INR couperen, young stroke zonder clopidogrel, vanco/genta

6 Vervolg Aanvankelijk E4M6liV1 Later braken, E3M5liV1 met onrust CT cerebrum Status na arterie cerebri media infarct links. Groot gebied van de recente ischemische schade in het stroomgebied van de media links met oedeem en zwelling, hierbij geringe versmalling van het zijventrikel en iets toegenomen uncale herniatie links. Geen aanwijzing voor hemorragische transformatie.

7

8 Vervolg Decompressie craniectomie met uitlaten botlap weinig cerebrale zwelling, matige stolling. INR preop 1.6 wv in totaliteit 1000 E cofact en uiteindelijk nog tranexaminezuur Na staken sedatie E2M4Vt Na dagen E4M6liVt

9 Vragen Maligne media infarct Wat is dat? Incidentie? Risicofactoren? Preventie? Behandeling? Prognose?

10 Maligne media infarct Maligne infarct 10% van alle icva s Cerebraal oedeem à ICP, herniatie Cardiale emboliebron / trombus a. carotis interna of proximale deel a. cerebri media à 19% ontwikkelt maligne media infarct Bron: UpToDate

11 Maligne media infarct Risicofactoren leeftijd Vrouwelijk geslacht Abnormale cirkel van Willis Pre-existente hypertensie Hartfalen Voorspellende factoren NIHHS score Leukocytose CT: >50% ACM gebied (50%) Bron: UpToDate

12

13

14 Behandeling 7 RCT s medicamenteus vs hemocraniectomie Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open 2016

15 Behandeling Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, et al. Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open 2016

16 Prognose Mortaliteit 69-78% à Bewustzijnsdaling < 3 uur >60 jaar slechtere outcome mbt functionele status (GFO <10%) Dominante hemisfeer Slechtere outcome na 90 dagen, niet na 6 maanden QOL 69% van de (familie van) patiënt zou achteraf opnieuw voor een operatie kiezen (kleine groep) Bron: Uptodate

17 Vroege decompressie? Onvoldoende bewijs, dierstudies Singapore 50 patiënten < 48 uur à 33% mrs < 3 (favourable outcome Complicaties Sinking skin flap syndrome (tot 11%) Hydrocephalus Tamponade Infecties Paradoxale herniatie Paliwal P et al. Early decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarctionin Asian patients: A singlecenter study. World neurosurg 2018 UpToDate

18 Vervolg casus TTE na 1 week TTE na 3 weken Aortaklep oogt niet helemaal normaal. Maar de vegetatie zoals gezien op het vorige echo is niet meer duidelijk zichtbaar Goede functie aortamechanoprothese, geen (paravalvulaire) insufficientie. Echocardiografisch geen aanwijzingen voor endocarditis, vergeleken met echocardiogram van wordt de structuur aan de ventriculaire zijde van de aortamechanoprothese niet waargenomen.

19 Vervolg casus PET CT CTc na 8 dagen Beeld passend bij een endocarditis van de aortaklep prothese. Atypische configuratie van FDG opname in het hart; heeft patiënt een myocardinfarct doorgemaakt? Beeld verdacht voor strooihaard plaatse van de musculus obturatorius internus links. Focaal inhomogene opname in de milt; kan passen bij eveneens strooihaarden. Status na doorgemaakt infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media links, met forse hypodense veranderingen, zwelling van de linker hemisfeer en dientengevolge decompressie craniostomie met botlap uit. Tevens infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri anterior rechts, meer uitgebreid ten opzichte van het onderzoek van 11/10/2018. Geen aanwijzingen voor bloedingen.

20 CT cerebrum

21 Vragen Maligne media infarct Wat is dat? Antistolling herstarten? Incidentie? Risicofactoren? Preventie? Behandeling? Prognose?

22 Hemorragische transformaties Incidentie 38-71% bij autopsie studies 13 43% bij CT studies Symptomatisch 0,6 20% Risicofactoren Grootte infarct gebied (95% bij >10cm 3 ) Cardiale emboliebron Hoge NIHSS score Weinig collateralen Hyperglykemie Zang J et al. Hemorrhagic transformationafter cerebral infarction: current concepts and challenges. Ann Transl Med 2014:8.

23 Risico antistolling vs geen antistolling Recurrent icva Geen antistolling 1,1 4,7 % Profylactisch 1,6 1,9 % Therapeutisch 1 1,8 % Intracerebrale bloeding Geen antistolling 0,8 2,3 % Profylactisch 0 3,7% Therapeutisch 0 6,1 % à NIHSS > 15, hogere dosering heparine HP Adame. Emergent use of anticoagulation for treatment of patients with ischemic stroke. Stroke

24 Antistolling Antistolling herstarten bij patiënten met een endocarditis met indicatie antistolling na icva Advies 2 weken gestaakt laten à stroke risk 3,1% 1 e 2 weken onder AB zonder antistolling Gelimiteerd onderzoek Contra-indicatie voor trombolyse à 20% kans op intracerebrale bloeding (vs 6,8%) à 10% favourable outcome (vs 38%) Baddour et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015: 15 Asaithambi G et al. Thrombolysis for ischemic stroke associated with infective endocarditis: results from the nationwide inpatient sample. Stroke 2013: 10

25 Vervolg casus Antistolling werd na 10 dagen herstart Negatieve bloedkweken (5-20%) 30/11 1 BK positief voor S. Epidermidis TTE 7/12: Echocardiografisch geen aanwijzingen voor vegetaties op de kleppen. Aortamechanoklepprothese met visueel goede opening (helaas geen metingen verricht) en spoor valvulaire insufficientie TEE 11/12: Kleine mobiele structuur aan de ventriculaire zijde van de aortamechanoklepprothese verdacht voor endocarditis. Geen periannulaire uitbreiding. Milde valvulaire insufficientie Geen verhoogde gradient over de aortaklep. Redelijke linker en rechter ventrikelfunctie.

26 Vervolg casus Neurologisch: E4M6Vafasie. Paralyse rechtszijdig. Hypotonie links Input/output: voldoende intake. Zacht voedsel. Incontinent van mictie en def. Beide goed op gang. ADL/mobiliteit: maakt transfer middels passieve tillift. ADL volledig afhankelijk; kan soms helpen op automatisme bij wassen van het gezicht. Natraject: mogelijk SMK

27 Take Home Messages CAVE maligne media infarct bij a. cerebri media infarct à > 50% ACM gebied Decompressie hemicraniectomie bij patiënten < 60 jaar; matige uitkomst overweging / overleg bij patiënten > 60 jaar Antistolling risico afwegen

28

29