Redon drainage bij post-sternotomie mediastinitis. Ivan Theunissen ANIOS Intensive Care

Transcriptie

1 Redon drainage bij post-sternotomie mediastinitis Ivan Theunissen ANIOS Intensive Care

2 Post-sternotomie mediastinitis (PSM) Ernstige complicatie hartchirurgie Incidentie: 1-3% Verhoogde mortaliteit en verlengde ziekenhuis opnames Mortaliteit: 8-25% Therapie mogelijkheden: resternotomie en debridement; verschillende soorten dressing, irrigatie met antibiotica, reconstructie met omentum of spierlap VAC therapie Redondrain therapie

3 Behandeling VAC therapie: Betere resultaten (mortaliteit, ziekenhuis opname) Nadelen: langer met open sternum, VAC-spons wissels met verhoogd risico superinfectie, duur en tijdrovend Redondrain therapie: Gesloten drainage techniek, sinds 1989* Hoge negatieve druk met redondrains Mogelijke voordelen: primair gesloten sternum, minder wond debridement, kortere duur behandeling *Durandy Y et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989.

4 Best evidence uit literatuur, 9 artikelen VAC therapie geassocieerd met kortere IC- en ziekenhuis opnames, en snellere wondgenezing Statistisch significante verbetering re-infecties (met name in week 1) Reductie in mortaliteit bij sommige studies, bij anderen niet Retrospectieve studies Grote variabiliteit in conventionele therapie Conclusie: VAC als eerste keuze therapie bij PSM en als bridge therapie tot reconstructie of primaire sluiting

5 Retrospectief, 132 patiënten met VAC (n=89) of redon drains (n=43) Mediastinitis na hartchirurgie: 161/19254 = 0.84% VAC therapie: 2x/week wisseling Verwijdering: negatieve kweken, geen koorts, dalende CRPwaarden, macroscopisch infectie-vrije wond Redon drainage met primaire sluiting sternum 2-8 redon drains, negatieve druk, kweek elke 3 dagen Verwijdering drain bij 2 opeenvolgende negatieve kweken

6 Resultaten Ernst mediastinitis: geen significante verschillen Initiële weefselkweken: S. aureus (55%), CNS (14%) Secundaire infecties 2x zo vaak in VAC groep, niet significant AB duur in dagen: 34.3±14.2 bij Redon en 41.8±25.5 bij VAC groep (P=0.07)

7 Uitkomsten Ziekenhuisopname: in Redon groep 45±38 dagen, in VAC groep 74±61 dagen (P=0.0001) IC-opname: 4.8 vs 6.8 dagen (Redon vs VAC), maar niet significant Geen verschillen in treatment failure en in-hospital mortaliteit Mortaliteit: 12.5% VAC groep en 14% Redon groep

8 Uitkomsten Significant snellere daling CRP in Redon groep (P=0.01) 3-jaars mortaliteit: 23% in Redon groep en 42% in VAC groep (P=0.08) Conclusie: Redon therapie superieur tov VAC, met kortere opname ziekenhuis, zonder verandering mortaliteit. Discussie: - Klein deel patiënten met VAC naar huis (voordeel?) - Verschil in long-term survival; langere follow-up nodig - Selection bias - Klein aantal patiënten, zeer veel bias: eigenlijk geen conclusie aan te verbinden!

9 Retrospectieve analyse Redon drain therapie bij PSM, 2 centra 252 mediastinitis patiënten (0.71%), 124 Redon drainage Beide centra vergelijkbaar qua risicofactoren en uitkomsten

10 Long-term survival Mediane follow-up 6.6 jaar 1- en 5-jaarsoverleving was 86% en 70% Doodsoorzaken na ontslag uit ziekenhuis niet mediastinitis gerelateerd.

11 Conclusie Primaire sluiting sternum over Redon drains is veilig en effectief vergeleken met beschikbare data. Simpele techniek; opnameduur en mortaliteit acceptabel. Voordelen: Geen herhaalde interventies zoals bij VAC, meer comfortabel Geen complicaties zoals rechter ventrikel ruptuur

12 Take home messages - PSM ernstige complicatie met hoge mortaliteit en morbiditeit - Geen algehele consensus chirurgische aanpak - VAC lijkt superieur tov conventionele behandelingen - Redon drainage zou mogelijk superieur zijn tov VAC met kortere ziekenhuis opname en minder re-infecties (echter 1 onderzoek, zeer matige kwaliteit, eigenlijk niks van te zeggen dus!) - Geen gerandomiseerde trials; meer onderzoek nodig - Geen optimale duur draintherapie aan te geven obv literatuur

13 Vragen?

14 Referenties 1. Vos RJ, van Putte BP, Sonker U, Kloppenburg GT. Primary closure using Redon drains vs vacuum-assisted closure in poststernotomy mediastinitis. Interact Cardiovasc Thorac Surg Jan;18(1): Vos RJ, Yilmaz A, Sonker U, Kelder JC, Kloppenburg GT. Primary closure using Redon drains vs vacuum-assisted closure in poststernotomy mediastinitis. Eur JCardiothoracSurg 2012;42:e Yu A, Rippel R, Smock E, Jarral O. In patients with post-sternotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy? Interact CardioVasc Thorac Surg 2013;17: Durandy Y, Batisse A, Bourel P, Dibie A, Lemoine G, Lecompte Y. Mediastinal infection after cardiac operation. A simple closed technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97: UpToDate, section on Surgical management of sternal wound complications.