Klinisch Pathologische Conferentie Papendal 2016

Transcriptie

1 Klinisch Pathologische Conferentie Papendal 2016 Jeroen Deegens Eric Steenbergen Afdeling Nierziekten en Pathologie Radboudumc Nijmegen

2 Mw N 27 jaar Voorgeschiedenis 2008 Terminale nierinsufficiëntie kreatinine 1600 umol/l op basis van maligne hypertensie bij fibromusculaire dysplasie beiderzijds Start hemodialyse 2008 PTA gecompliceerd door dissectie rechts 2010 Niertransplantatie met nier van moeder 2010 Nierbiopt tacrolimustoxiciteit: MMF en prednison

3 Mw N 27 jaar 2015 verwijzing in verband met zwangerschapswens Stabiele transplantaatnierfunctie (kreatinine 130 µmol/l) EKR 0,33 g/10 mmol kreatinine Bloeddruk 128/70 mmhg met enalapril en nifedipine

4 Mw N 27 jaar Medicatie Enalapril 1 dd 5 mg Nifedipine 1 dd 60 mg Mycofenolaat mofetil 2 dd 750 mg Prednisolon 2 dd 5 mg Calciumcarbonaat 1 dd 1,25 g Pravastatine 1 dd 20 mg Ethinylestradiol/levonorgestrel

5 Mw N 27 jaar 2015 verwijzing in verband met zwangerschapswens Enalapril methyldopa 3 dd 500 mg Na 14 dagen bloeddruk 151/114 mmhg Toevoegen hydrochloorthiazide/amiloride RR 127/80 mmhg Vanwege bijwerkingen wordt na 6 weken methyldopa vervangen door pindolol Bloeddruk thuis /77-93 mmhg Vervolgens MMF vervangen door azathioprine

6 Mw N 27 jaar 2015 verwijzing in verband met zwangerschapswens Na 2 weken misselijkheid, braken en diarree Kan medicatie niet binnenhouden Bloeddruk thuis 175/115 mmhg

7 Mw N 27 jaar Lichamelijk onderzoek Matig zieke vrouw Bloeddruk 160/115 mmhg, pols 105/min, temp 36,9 ºC Cor: S1 S2 systolische souffle graad I/VI 2 e ICR rechts Pulm/abd: geen afwijkingen Extremiteiten: spoor pitting oedeem Orienterend neurologisch onderzoek geen afwijkingen

8 Mw N 27 jaar Laboratorium onderzoek Kreatinine 1063 umol/l Natrium 126 mmol/l Kalium 4.6 mmol/l Fosfaat 2 mmol/l Hb 4,5 ; L 7,1; Tr 46 LDH 1688 U/L Haptoglobine < 0.1 g/l Eiwit/kreatinine ratio 0.5 Echo transplantaatnier: goede doorbloeding, geen postrenale obstructie

9 Differentiaaldiagnose Trombotische microangiopathie (atypische) hemolytisch uremisch syndroom Trombotische trombocytopenische purpura Rejectie Maligne hypertensie Antifosfolipiden

10 Beleid Hemodialyse Methylprednisolon 3x 1000 mg Start eculizumab Bloeddrukbehandeling

11 Nierbiopt (3 dagen na presentatie)

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 Mw N 27 jaar Aanvullend onderzoek C3 558 mg/l ( ) C4 171 mg/l ( ) C3d 2.59% (<2%) CH 50 37% (67-133% AP50 53% (67-149%) PCR ESTEC negatief ADAMTS-13 normale activiteit

27 Mw N 27 jaar Aanvullend genetisch onderzoek Heterozygote mutatie CFH gen: c.1548t>a (p.asn516lys) Deze verandering wordt door mutatiepredictiesoftware als pathogeen voorspeld, en als pathogeen beschreven door Le Quintrec et al. (Am J Transplantation 2008) Drie als risicofactor bestempelde polymorfismen c.-331c>t (rs ), c.2016a>g (rs ), en c.2808g>t (rs ) zijn allen homozygoot aangetoond.

28 Mw N 27 jaar Beloop na start behandeling Eculizumab

29 Mw N 27 jaar Conclusie Recidief atypisch hemolytisch uremisch syndroom in transplantaatnier

30 Mw H 45 jaar Voorgeschiedenis 1999 eerste zwangerschap beëindigd bij 38 weken ivm pre-eclampsie e zwangerschap ongecompliceerd verlopen 2001 Terminale nierinsufficiëntie op basis van ahus heterozygote mutatie factor H (c g>a in exon 12) e niertransplantatie met nier van vader. Na 6 weken recidief ahus, transplantectomie e niertransplantatie postmortaal heart beating donor

31 Mw H 45 jaar Dag Kreat LDH Trombo s Haptoglob ,82 Verdacht voor acute rejectie

32

33

34

35

36

37

38 Dag Kreat LDH Trombo s Haptoglob , , <0, , ,53 1) Arterie met geringe endovasculitis (type 2a volgens banff) C4d neg 2) 1 glomerulus met fibrine trombus in hilus vat, endotheelzwelling

39 Kreat LDH Trombo s Hapto

40 Take home message Denk aan ahus bij patiënt met acute nierinsufficientie en tekenen hemolyse en/of trombopenie (vaak mild) vooral bij normale niergrootte (recidief) TMA/aHUS kan zich presenteren met geen/weinig laboratoriumafwijkingen

41

42 T

43

44

45

46

47

48

49

50 Plasmatherapy is not effective therapy for recurrent ahus after kidney transplantation American Journal of Transplantation Volume 13, Issue 3, pages , 28 JAN 2013 DOI: /ajt

51 Early initiation of Eculizumab therapy is associated with better recovery of GFR after renal Transplantation American Journal of Transplantation Volume 12, Issue 12, pages , 7 SEP 2012 DOI: /j x