Pneumocystis jirovecii pneumonie Behandeling met corticosteroïden. Teske Schoffelen, arts-assistent IC

Transcriptie

1 Pneumocystis jirovecii pneumonie Behandeling met corticosteroïden Teske Schoffelen, arts-assistent IC

2 Casus Vrouw, 67 jaar Presentatie Koorts, niet-productieve hoest, dyspnoe Acuut hypoxisch respiratoir falen Voorgeschiedenis Status na sequentieel chemoradiatie therapie voor niet-kleincellig longcarcinoom Diagnostiek Bronchus secreet PCR PJP+, serum beta-d-glucan 270 pg/ml CT-thorax: beeld passend bij PJP Werkdiagnose Pneumocystis jiroveci pneumonie -> start cotrimoxazol en prednison

3 SWAB Radboudumc

4 Pathofysiologie PJP Opportunistische infectie PJP ontstaat door nieuwe infectie met Pneumocystis, niet door reactivatie van latente infectie Overdracht mens-op-mens Pneumocystis bindt aan alveolair epitheel (type 1 pneumocyten) met lokale inflammatie en longschade Leidt tot vermindering gasuitwisseling en hypoxie Bij verminderde cellulaire immuniteit (laag CD4+ getal): meer uitgesproken CD8+ cytotoxische T-cel respons met hyperinflammatie Corticosteroïden: onderdrukken tijdelijke toename van inflammatoire response tijdens het begin van antibiotische behandeling, verminderen hypoxie

5 Prednison in behandeling van PJP bij HIV Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection (Review) studies, 500 patients RR overall mortality for adjunctive corticosteroids: 0.59 (95% CI 0.41 to 0.85) at three to four months of follow-up The three largest trials provided moderate quality data on the need for mechanical ventilation, with a RR of 0.38 (95% CI 0.20 to 0.73)

6 Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection (Review) 2015

7 Bozzette et al NEJM 1990 Ongeblindeerd, gerandomiseerde trial, 250 patiënten Standaard antibiotische behandeling voor PJP Randomisatie: wel of geen toevoeging van corticosteroïden Stratificatie naar ernst van hypoxie bij inclusie: PaO2/FiO2 ratio (>350, , ) Primaire uitkomst: respiratoir falen (overlijden, intubatie, PaO2/FiO2<75) Schema prednison: 2dd 40 mg (5 dagen), 2dd 20 mg (5 dagen), 1dd 20 mg gedurende rest van behandeling. Bozzette et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1990

8 Bozzette et al NEJM 1990 Bozzette et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1990

9 Bozzette et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1990

10 PJP bij HIV-negatieve patiënten Risicofactoren Corticosteroïden-gebruik (prednison >20 mg/dag, >4wk) blijkt belangrijkste risicofactor Verminderde cellulaire immuniteit bij onderliggende aandoening Hematologische maligniteit (m.n. CLL, non-hodgkin, acute leukemie) Status na stamceltransplantatie of orgaantransplantatie Inflammatoire aandoeningen (m.n. PAN, Wegener) Solide tumoren Andere (combinatie van) immunosuppressiva

11 Vergelijking klinisch beloop en diagnostiek HIV-positieve patiënten - Langere aanloop - BAL: hoge load pneumocystis - Immunofluorescentie + - BAL: weinig neutrofielen - Minder vaak hypoxie - Mortaliteit 6-7% Immuun-gecompromiteerde HIV-negatieve patiënten - Snel beloop / acute verslechtering - BAL: lagere load pneumocystis - Immunofluorescentie vaak foutnegatief - BAL: veel neutrofielen - Vaker IC-opname, invasieve beademing - Mortaliteit 34-39%

12 Prednison in behandeling van PJP bij niet-hiv - Geen RCT beschikbaar - Retrospectieve, observationele studies - Heterogene groep patiënten - Geen mortaliteitsverschil tussen wel of geen prednison Fujikura et al. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-hiv-infected patients: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Bronconeumol. 2017

13 2018 Monocenter (Mayo Clinic) Retrospectief cohort studie klinische niet-hiv patiënten met PJP waarvoor anti-pneumocystis therapie, waarvan N=258 binnen 48h start prednison N=65 niet binnen 48h start prednison Primaire uitkomst: verbetering van SOFA-resp score op dag 5 en 7 tov baseline Secundaire uitkomst: 30-dagen mortaliteit, noodzaak tot mechanische ventilatie Methode: multivariaat logistische regressie, en propensity-matched analyse Wieruszewski et al. Early corticosteroids for Pneumocystis Pneumonia in adults without HIV are not associated with better outcome. Chest 2018.

14

15

16

17 Take home message Er is geen bewijs dat prednison toegevoegd aan antibiotische behandeling van PJP bij niet-hiv immuungecompromiteerde patiënten de klinische uitkomst verbetert (respiratoire uitkomst, mortaliteit) Prednison schema bij PJP is gebaseerd op oude literatuur bij HIV-patiënten Nadelen (hyperglycemie, risico myopathie, delier, co-infecties) van hoge dosis prednison dienen ook in de afweging te worden meegenomen Per patiënt afweging wel/geen corticosteroïden gebaseerd op bijkomende morbiditeit, differentiaal diagnose