Detectie van pneumocystis in broncheoalveolaire lavage. Rafke Schoffelen IC Radboudumc

Transcriptie

1 Detectie van pneumocystis in broncheoalveolaire lavage Rafke Schoffelen IC Radboudumc

2 Casus Man, 78 jaar Behandeld met rituximab en prednison Verdenking pneumocystis pneumonie(pcp) Start cotrimoxazol in therapeutische dosering Broncheoalveolairelavage (BAL) Beloop: Geringe afnameground-glass afwijkingen op HRCT Sepsis, waarschijnlijkdoor Pseudomonas >> overleden

3 Casus Uitslag PCP in BAL: Directe detectie (na enkele uren): negatief PCR (na 2 dagen): positief

4 Casus Na uitslag directe detectie: Recept van cotrimoxazol onderbroken, direct daarna herstart Echter: te lage dosis Na uitslag PCR (na 2 dagen): Correctienaar therapeutische dosis

5 Vraagstelling Indien we de behandeling voor PCP baseren op de uitslag van de PCR, wat is dan de meerwaardevan de directe detectie-methode?

6 Vraagstelling Indien we de behandeling voor PCP baseren op de uitslag van de PCR, wat is dan de meerwaardevan de directe detectie-methode? Welke technieken worden gebruikt? Wat is de klinische toepassing?

7 Pneumocystis jiroveci Gist Levenscyclus: trofozoïeten en cysten Vrijwel alleen in longen aanwezig Thomas CF, Limper AH. Currents insights into thebiology and pathogenesis of Pneumocystis pneumonia. Nature Reviews Microbiology 2007; 5,

8 Diagnostiek Materialen: Kweek >> onmogelijk Serologie >> (nog) onmogelijk BAL Mondspoeling/ geïnduceerd sputum Bioptlong / transbronchiaal

9 Diagnostiek Materialen: Kweek >> onmogelijk Serologie >> (nog) onmogelijk BAL Mondspoeling/ geïnduceerd sputum Bioptlong / transbronchiaal Technieken: Microscopie (= directe detectie, sneltest ) Polymerase chain reaction (PCR)

10 Microscopie Verschillende methodes: Kleuring nuclei: Giemsa Kleuring wand van cysten: zilver Immunofluorescentiembv monoclonaleantilichamen Wehle K, Blanke M. Koenig G, Pfitzer P. The cytological diagnosis of Pneumocystis carinii by fluorescence microscopy of Papanicolaou stained bronchoalveolar lavage specimens. Cytopathology. 1991;2(3):

11 Microscopie Voordelen: Uitslag direct beschikbaar Hoge specificiteit Nadeel: Lagere sensitiviteitdanpcr Afhankelijk van hoeveelheid aanwezigecysten/trofozoieten Nog lager bij HIV-negatieve patienten* en mogelijk ook na start van cotrimoxazol *Limper AH, Offord KP, Smith TF, Martin WJ. Pneumocystis carinii pneumonia: differences in lungparasite number and inflammation in patients with and without AIDS. Am Rev Respir Dis 1989;140:1204-9

12 PCR Technieken: Conventinoneel Nested Kwantitatief Verschillende methodes voor DNA-extractie Verschillende DNA-fragmentenen primers

13 PCR Voordelen: Hoge sensitiviteit (79-100%) en specificiteit (86-100%), afhankelijk van techniek (nested, kwantitatief)* Nadelen: Uitslag pas na 2 dagen beschikbaar Geen onderscheidtussen colonisatie en infectie *Khot PD, Fredricks DN. PCR-based diagnosis of human fungal infections. Expert Rev Anti Infect Ther Dec;7(10): doi: /eri

14 PCR techniek

15 PCR resultaat Agarose gel of PCR of a patiënt suspected of PCP (BAL): Lane S: 100-bp ladder, molecular base pair standard Lane 1: Single step PCR: pimer pair pa2102-e/pa2102-h Lane 2: Nested PCR: primer pairs 1724F/ITS2R + ITS1F/ITS2R1

16 Nested PCR

17 Kwantitatieve PCR = qpcr = real-time PCR

18 Klinische toepassing Gezien patientencategorie (immunogecomprimiteerd, IC-indicatie) en ernst van de ziekte, wordtbij verdenking(kliniek en beeldvorming) al met behandelinggestart voordatbal is verricht en uitslag bekend is

19 Klinische toepassing Negatieve uitslag microscopie: behandeling niet stoppen Positieve uitslag microscopie= bevestiging, dus geen PCR nodig Langere duur uitslag PCR: in de kliniek minder relevant Positieve uitslag PCR: mogelijk overbehandeling, echter afwegen acceptabele bijwerkingen versus ernstig beloop onbehandeldeziekte

20 Vragen?