PJP profylaxe bij prednison. Amelieke Cremers, AIOS MMB

Transcriptie

1 PJP profylaxe bij prednison Amelieke Cremers, AIOS MMB

2 Q 1. Indicatie 2. Wanneer starten PJP Prednison Profylaxe

3 PJP Wat is het Waar komt het vandaan Welke problemen Hoe toon je het aan

4 Lymfocyten bepalend voor PJP risico Diagnoses HIV Ontvangers stamcel- en orgaantransplantatie (5-15% zonder profylaxe) (hematologische) maligniteiten, m.n. AML, CLL Inflammatoire ziekten, vasculitis, m.n. Wegener s Medicatie Chemotherapeutica (fludarabine, cyclophosphamide, temozolamide) Biologicals (infliximab, rituximab, alemtuzumab, ibrutinib, idelalisib) Glucocorticoiden

5 Prednison Hallmark, >90% PJP infecties, prednison in maand voorafgaand aan manifestatie Yale, Mayo Clin Proc, 1996

6 Prednison Wat doet het met je PJP-specifieke afweer? Onderdrukt adaptieve immuunrespons, met name T-cell. Onderdrukt in hoge dosis ook aangeboren immuunrespons,; signaaltransductie van receptoren voor PAMPs, DAMPs, cytokines. H T H 1 cell T H 2 cell Inhibited by GCs T FH cell? Naive? T cell T H 9 cell Enhanced by GCs E ect of GCs unknown T reg cell T H 17 cell Cain, Nat Rev Immunol, 2018 Thomas, N Engl J Med, 2004.

7 Profylaxe Co-trimoxazol Folaatmetabolisme Effectiviteit HIV; CD4 counts <200 cells/mm 3 Hematologische en orgaantransplantatie-patienten; controle-groep 6% PJP, NNT= 19. Reumatische ziekten met hoge dosis prednison; controle-groep 3% PJP, propensity score matched: 60mg/dg NNT = 32, <60mg/dg NNT > 200. Longziekten onvoldoende evidence. Stern, Cochrane rev, 2014 Park, Ann Rheum Dis, Liebling, Expert Rev Respir Med, 2015.

8 Evidence Crux: Geen gerandomiseerde studies. Profylaxe-groep regelmatig ernstiger onderliggend lijden en meer prednison. Hierdoor onzekerheid over: Relatieve bijdrage aan PJP-risico door onderliggend lijden vs overige immuunsupressieve middelen vs prednison. Natuurlijke incidentie van PJP in profylaxe-groep, mogelijke onderschatting van aantal vermeden PJPs.

9 Indicatie PJP profylaxe bij prednison Hoge dosis prednison ( 20-30mg/dag) gedurende minimaal 1-3 maanden EN Immuunsuppressie (lymfocytair) anderszins in onderliggend lijden en/of therapie.

10 Timing start profylaxe bij prednison Park, Ann Rheum Dis, 2018.

11 Uitbraak 20mg/dg, incubatie 1-5mnd De Boer, Clin Infect Dis, 2007.

12 Q 1. Indicatie 2. Wanneer starten

13

14 Richtlijnen Radboudumc Hematologie Oncologie Monoclonale antilichamen tegen CTLA4 en PD(L)1 zijn goedgekeurd voor de behandeling van melanoom, niercelcarcinoom, longcarcinoom, urotheelcelcarcinoom, Merkelcelcarcinoom en Hodgkin lymfoom. Bij meer dan 3 weken hoge dosis prednison (>20 mg) start PJP profylaxe Nefrologie NTx ontvanger. Vanaf het moment dat ze orale medicatie kunnen nemen co-trimoxazol 1 dd 480 mg. De profylaxe wordt tot en met drie maanden na de transplantatie in deze dosering gecontinueerd en daarna tot een jaar na de transplantatie in een dosering van drie keer per week 480 mg. Gedurende de eerste twee maanden na start van een antirejectiekuur Reumatologie Cyclofosfamide of mycofenolaatmofetil met daarnaast prednison gebruik 10mg bij Patiënten met systemische sclerose Patiënten met systemische Lupus Erythematosus (= SLE) Patiënten met de ziekte van Wegener Patiënten met andere inflammatoire reumatologische ziektebeelden voor de duur van de behandeling met cyclofosfamide of mycofenolaatmofetil (Cellcept) of tot de prednison dosering afgebouwd is tot onder de 7,5 mg per dag. Cyclofosfamide per os ANCA-geassocieerde vasculitis Reumatoïde artritis (RA) MDL ecu, Ciclosporine bij combinatie met azathioprine of 6-mercaptopurine, 2x/wk 480mg Longziekten / NVALT - geen

15 Timing stop profylaxe bij prednison Serieuze bijwerkingen Bij milde bijwerkingen, onderbreken en insluipen 70% succesvol Na stop >3wk <15mg/dg Reumatologische aandoeningen, 10% PJP cases nadien

16 PJP Wat is het Pneumocystis jirovecii pneumonie, schimmel, humane long. Waar komt het vandaan 20% dragerschap, aerogene transmissie, klaring na enkele maanden. Welke problemen Hoe toon je het aan BAL microscopie en PCR, beta-d-glucan.