Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen M. Roeven

Transcriptie

1 Klinische Dag NVvH 2 oktober 2014 Disclosure belangen M. Roeven Geen (potentiële) belangenverstrengeling

2 Azacitidine, een gekke oorzaak van crazy paving M. Roeven; M. Cruijsen; W. van der Velden,

3 Casus Man, 78 jaar Voorgeschiedenis: Diabetes type 2, polyneuropathie 2010 Niet te classificeren auto-immuunziekte waarvoor behandeling met IL-1 receptor antagonist 2014 MDS RAEB2, IPSS 2, paraneoplastische ontstekingsziekte 2014 Februari, start therapie azacitidine (75 mg/m 2, 7 dagen) 2014 Juni, pneumonie ROK waarvoor ceftazidim

4 Casus Anamnese: Sinds enkele dagen lichte dyspnoe, buikpijn en algehele malaise Lichamelijk onderzoek: Temperatuur 38.4 Saturatie 94% zonder zuurstof Laboratoriumonderzoek Hb 4,9 mmol/l Leukocyten 0,6 x 10 9 /l Neutrofiele granulocyten 0,11 x 10 9 /l Trombocyten 28 x 10 9 /l CRP 95 mg/l

5 X-thorax Casus

6 Casus Beleid: Opname bij verdenking pneumonie of UWI Start amoxicilline/ciprofloxacin 2 dagen later: Geen evidente dyspnoe Veel wit sputum Persisterende koorts Saturatiedaling tot 87% DD -Schimmelinfectie -Atypische pneumonie -Virale luchtweginfectie

7 HRCT-thorax Casus

8 Casus BAL: Negatief voor: Bacteriën Candida albicans Mycobacteriën Aspergilles antigeen PCR influenza/rsv/pjp/cmv/respiratoire virussen Cytologie Roze vloeistof Matig actieve ontsteking, amorf materiaal PAS kleuring positief Pulmonale alveolaire proteïnose

9 Pulmonale alveolaire proteïnose Klinisch beeld Dyspnoe (39%) Hoesten (21%) Soms thoracale pijn, gewichtverlies, koorts Lichamelijk onderzoek Fijne crepitaties (50%) Cyanose (25%) Radiologie X-thorax: bilaterale alveolaire opvulling basaal en centraal CT: crazy paving en ground glass afwijkingen Trapnell et al. NEJM 2003;349:

10 Pulmonale alveolaire proteïnose Pathologie Melkachtige vloeistof Grote schuimige alveolaire macrofagen PAS positief granulair materiaal Trapnell et al. NEJM 2003;349:

11 Pulmonale alveolaire proteïnose Trapnell et al. NEJM 2003;349:

12 Pulmonale alveolaire proteïnose Trapnell et al. NEJM 2003;349:

13 Pulmonale alveolaire proteïnose Congenitale PAP omutatie GM-CSF receptor Primaire PAP (Auto-immuun PAP) oanti-gm-csf antilichamen Secundaire PAP (10%)

14 Pulmonale alveolaire proteïnose Oorzaken secundaire PAP Inhalatie deeltjes (metaal, mineraal, organisch) Immuundeficiëntie Hematologische maligniteiten (76-88%) Ishii; Eur Respir J. 2011

15 Pulmonale alveolaire proteïnose PAP bij hematologische maligniteiten 65% door MDS Ook bij CML en AML Zeldzaam bij ALL, MM, NHL Bij Autopsie gevonden bij 5 % myeloïde maligniteit Ishii; Eur Respir J Dirksen et al.; Blood 1998 Cordonnier; Am J Repir Crit Care Med 1994

16 Pulmonale alveolaire proteïnose Prognose Auto-immuun PAP Spontane remissie 8 28% 5-jaars overleving bij auto-immuun PAP 95% PAP bij hematologische maligniteiten Mediane overleving 16 maanden Doodsoorzaken: oprogressie ziekte (33%) oinfecties (25%) orespiratoire insufficiëntie (25%) obloedingen (13%) Borie et al; Eur Respir Rev 2011

17 Pulmonale alveolaire proteïnose Therapie Primaire PAP Afwachten bij milde symptomen Longlavage therapie van eerste keuze Secundaire PAP Behandelen onderliggend lijden Longlavage kan beeld verergeren Experimenteel GM-CSF verneveling of i.v. Rituximab Campo; Multidisciplinary Respiratory Medicine 2012, 7:4

18 Casus Oorzaak PAP in onze patiënt? Defect GM-CSF receptor in maligne myeloïde cellen Azacitidine-geïnduceerde monocytopenie 70% pulmonale macrofagen uit monocyten in bloed 30% uit onrijpe macrofagen uit beenmerg Levensduur ongeveer 7 dagen Blusé van Oud Alblas; J Exp Med 1979

19 Casus Oorzaak PAP in onze patiënt? Defect GM-CSF receptor in maligne myeloïde cellen Azacitidine-geïnduceerde monocytopenie 70% pulmonale macrofagen uit monocyten in bloed 30% uit onrijpe macrofagen uit beenmerg Levensduur ongeveer 7 dagen Blusé van Oud Alblas; J Exp Med 1979

20 Casus

21 Casus Beloop Azacitidine gestaakt ogeen afname tranfusiebehoefte omogelijk PAP ten gevolge van azacitidine Klinisch opgeknapt, geen koorts, geen dyspnoe

22 Take home message Denk bij crazy paving bij myeloïde maligniteiten aan PAP Monocytopenie door azacitidine kan mogelijk PAP induceren

23 Questions