Synergie: cytologie+immunologie+histologie

Transcriptie

1 Synergie: cytologie+immunologie+histologie Grieks: synergia,samenwerking De meeropbrengst die ontstaat bij het samengaan van delen ten opzichte van de som van die delen. Wikepedia

2 Wat is de meeropbrengst bij de samenwerking van de verschillende laboratoriumdisciplines bij de diagnose van maligne hematologische aandoeningen?

3 De beperkingen van de één en de aanvullingen van de ander.

4 Aan de hand van een aantal casussen willen we illustreren wat een gezamenlijke diagnose betekent. Het is niet de bedoeling om een compleet overzicht te geven maar met een aantal voorbeelden willen we duidelijk maken wat de samenwerking voor doel heeft: een zo helder mogelijk beeld van de ziekte van de patiënt, of een volledige diagnose.

5 Hoe werken wij als lab: Wij zijn niet aanwezig bij de beenmergpunctie en botboring. Wel zien wij in de agenda welke patiënten er gepland staan. De buizen worden op ons lab. aangeleverd. Dit zijn (meestal): -edta buis voor perifere bloed uitstrijken -edta buis voor cytologische uitstrijken -MEM buis met botbiopt. -edta buis voor immunologische flow analyse -edta buizen voor moleculaire diagnostiek (opstuur) -heparinebuizen voor tumorcytogenetisch onderzoek (opstuur)

6 Hoe verdelen we alles: 2 analisten (Hematologie en PA) behandelen ieder een eigen patiënt. -cytologische pletpreparaten maken. -rest beenmergbrokken histologisch verwerken. -botboring histologisch verwerken. De fixatie en ontkalking doen wij, en de histologische coupes worden gemaakt en gekleurd op de PA afdeling waar alle PA materialen histologisch worden verwerkt. -verdelen buis voor de FACS. -verdelen buizen voor moleculaire diagnostiek en tumorcytognetisch onderzoek. -aanvragen van histo immulogische markers a.d.h. van de vraagstelling.

7 Wat krijgen we om te beoordelen: -Cytologische MGG bloed- en beenmergpreparaten -Histologische preparaten van de beenmergvlokken: HE-GIEMSA-PAS-FE-LAQ (reticuline). -Histologische preparaten van de botboring: HE-GIEMSA-PAS-FE-LAQ. -Histo immunologische markerpakketten, bv bij Kahler, MDS/AL. Lymfomen. -Extra aangevraagde specifieke markers bv CD25 bij HCL. Er is een beenmergvraagstelling. Recente en historische lab. resulaten zijn bekend en de klinische bevindingen kunnen worden ingezien. De resultaten van tumorcytogenetisch en moleculair onderzoek volgen pas later, omdat deze worden uitbesteed.

8 10 casussen

9 Casus 1: Man, 40 jaar B-NHL in de lymfeklier. Hematologie resultaten: niet afwijkend. Vraagstelling: Lokalisatie NHL in het beenmerg?

10 HE Histologische botcoupe met normale architectuur en normale hematopoëse. HE

11 Conclusie casus 1: Normale cytologie en histologie, geen beenmerglokalisatie B-NHL.

12 Casus 2 Man 75 jaar Leuco: 5,2 Hb: 6,4 Thrombo: 122 Dry tap. Verhoogd alkalische fosfatase Vraagstelling: MDS? Myelofibrose? Beenmerglokalisatie solide maligniteit?

13 Perifeer bloedbeeld met een enkele blast, erytroblasten en traandruppelcellen.

14 Botdep MGG Botdep MGG HE LAQ

15 PSA

16 Conclusie casus 2: Cytologisch geen hematopoetische cellen, wel atypische cellen zichtbaar in de dep van het botbiopt. Beenmerg met verdringing van de hematopoëse door metastase van een carcinoom, in dit geval van de prostaat.

17 Casus 3: Vrouw 51 jaar Leuco: 3,8 Hb: 5,6 Thrombo: 177 Dry tap Perifeer: Traandruppelcellen. Vraagstelling: Myelofibrose?

18 Perifeer bloedbeeld met enkele blasten, erytroblasten en traandruppelcellen.

19 HE HE LACQ

20 Conclusie casus 3: Geen cytologische beoordeling mogelijk (dry tap). Histologisch beeld met een verstoorde botopbouw, deels fibrotisch weefsel met afwezigheid van de hematopoëse en een sterke vervezeling van het merg. Beeld past bij een primaire myelofibrose.

21 Casus 4: Man 74 jaar Leuco: 14,7 Hb: 6,3 Thrombo: 145 Vraagstelling: Lokalisatie NHL in beenmerg (naar aanleiding van immunofenotypering perifeer)

22 MGG perifeer

23 MGG beenmerg HE botboring HE botboring CD20 botboring

24 Conclusie casus 4: Lokalisatie van een B-NHL. In dit geval was er een diffuse en haardvormige groeiwijze. Bij een haardvormige groeiwijze kan het gebeuren dat in de cytologische preparaten het lymfoom niet zichtbaar is. Dan is de histologie van de botboring bepalend.

25 Casus 5: Man 81 jaar Leuco: 34,1 Hb: 4,9 Thrombo: 30 Vraagstelling: Hairy cell leukemie? Verdringing? Vervezeling?

26 MGG perifeer MGG beenmerg

27 HE botboring CD20 botboring Laq. botboring

28 Conclusie casus 5: Beeld past bij een Hairy cell leukemie. Klassieke morfologie, waarbij de diagnose op basis van cytologie en immunologische typering al sneller gesteld kan worden. De architectuur van de botboring laat ook een typerend beeld zien.

29 Casus 6: Man 71 jaar Leuco: 2,4 Hb: 6,2 Thrombo: 71 Vraagstelling: analyse pancytopenie en splenomegalie

30 MGG beenmerg MGG beenmerg MGG beenmerg HE botboring

31 CD30 botboring Laq.botboring

32 Conclusie casus 6: Lokalisatie in het beenmerg van M. Hodgkin. In de cytologie zijn sporadisch atypische cellen gevonden, maar deze kunnen slechts worden beschreven. In de histologie van de botboring zijn deze duidelijk aanwezig en kunnen met markers worden geduid als Reed Sternbergcellen.

33 Casus 7: Vrouw 68 jaar Leuco: 2,1 Hb: 5,8 Thrombo: 80 Vraagstelling: Infektie?

34 MGG beenmerg GIEMSA botboring

35 CD138 botboring Lambda botboring Kappa botboring

36 Conclusie casus 7: Beenmerg met een plasmacytose. Na immunologie op de histologie van de botboring en ook FACS analyse op een beenmergsuspensie, blijkt het een polyklonale plasmacytose te zijn op basis van reactiviteit. Aan de morfologie van de plasmacellen is niet altijd te zien of het hier om een maligne plasmacel gaat.

37 Casus 8 vrouw 64 jaar Leuco: 4,5 Hb: 4,3 Thrombo: 204 BSE: 140 Totaal eiwit: 124 M. Prot.: IgGK Totaal IGg: 68,0 Vraagstelling: Verdenking Multipel Myeloom

38 MGGbeenmerg

39 HE botboring CD 138 botboring

40 Kappa botboring Lambda botboring

41 Conclusie casus 8: Beenmerg met een sterke plasmacytose. Na typering blijkt het een maligne Kappa monotypische plasmacel te zijn. Op basis van de cytologische telling en de morfologie is het beeld al wel suspect maligne, maar dit moet nog worden bevestigd aan de hand van de markers. Er zijn ook polyklonale, reactieve, sterke plasmacytoses bekend, secundair aan andere maligniteiten, of puur als reactiviteit.

42 Casus 9: Vrouw 27 jaar Leuco: 2,3 Hb: 4,4 Thrombo: 16 Vraagstelling: Pancytopenie; Aplastische Anaemie?

43 HE botboring

44 Giemsa botboring

45 Conclusie casus 9: Cytologie had nauwelijks opbrengst, dus niet te beoordelen. Lastig om celarm op te geven dan wel een dry tap verdenking. De histologie laat een leeg beenmerg zien met veel vetcellen en nog enkele hotspots met hematopoëtische cellen, o.a. mestcellen, plasmacellen en erytroblasten. Beeld is suspect voor een aplastische anemie.

46 Casus 10: Man 57 jaar Leuco: 6,0 Hb: 10,1 Thrombo: 231 Tryptase verhoogd Vraagstelling: Verdenking mastocytose

47 MGG beenmerg Giemsa botboring Giemsa botboring

48 CD117 botboring

49 Conclusie casus 10: Beenmerg met een toename aan mestcellen. Morfologisch atypisch( spoelvormig, deels ontkorreld). In de histologie concentraten CD117 positieve cellen. Suspect voor een Systemische Mastocytose. Voor de definitieve diagnose zijn minor en major criteria nodig, o.a. de moleculaire afwijking.

50 Een Cytologische/immunologische conclusie is in een aantal gevallen mogelijk en is sneller dan de totaalconclusie met de histologie. Voorbeelden hiervan zijn o.a. APL, AML (niet altijd) en M.Kahler (niet altijd). De histologie is nodig voor de architectuur en aanmaakproblemen en haardvormige neoplasma s (lymfomen, plasmacytomen en metastasen) en geeft vaak een duidelijker beeld van de hoeveelheid afwijkende cellen a.d.h. van de markers. Voor MDS verdenking is de cytologie bepalend en kan de hoeveelheid blasten, naast de telling, ook met markers in beeld gebracht worden. M.a.w. een multi disciplinaire diagnose is nodig in de meeste gevallen. Sporadisch blijven er wel discrepanties voorkomen, dan is het mede met het klinische beeld aan de behandelaars wat het meeste past. In onze organisatie hebben we wekelijks overleg over de hematologische patiënten, waarbij hematologen, immunologen, klinisch chemici, pathologen en analisten (PA en Hematologie) aanwezig zijn.