Technische aspecten van het beoordelen van beenmergpreparaten. 31 maart 2016 Kirsten van Lom

Transcriptie

1 Technische aspecten van het beoordelen van beenmergpreparaten 31 maart 2016 Kirsten van Lom

2 Technische aspecten van het beoordelen van beenmergpreparaten De beenmergpunktie Preparaten maken Kleuren De microscoop Beoordelen Archiveren Communicatie lab-kliniek!

3 Beenmergpunctie Patiënt Dokter/verpleegkundig specialist Assistentie door verpleging en/of laboratorium Communicatie tijdens de punctie: voldoende weefselvlokjes? Aanvraagformulier: informatie over -kliniek van de patiënt -medicatie -welke onderzoeken op het beenmerg en de vraag aan het lab

4 Uitstrijkjes maken -Liefst eerste aspiraat (1-2 ml spuitje), eventueel delen met de flowcytometrie, rest materiaal bewaren -Direct, naast de patiënt, met of zonder EDTA -Binnen het uur na afname uit een EDTA buisje -Snel stollend beenmerg; soms informatief: APL! -Dry taps of bloody taps -Vermelden in verslag

5 Hoeveel preparaten maken? Bijv.: 8 (mooie) beenmergpreparaten 3-5 voor MGG kleuring 1 voor ijzerkleuring

6 -Label meteen de preparaten en de buisjes, patiëntnaam, geboortedatum of patiëntidentificatie nummer -Label ook met de tekst BEENMERG Indien het lab bij de punctie aanwezig is: Identificatie van de patiënt aan de hand van geboortedatum en naam!

7 Uitstrijkjes maken Beenmergbiopsie: -Laat het beenmergbiopt uitdruipen op een objectglas -Rol het biopt zachtjes over het glaasje -Standaardprocedure bij elke biopsie? Of alleen bij dry of bloody taps? Overleg met de kliniek en de patholoog!

8

9 Differentiatie en Beoordeling stroma = steunweefsel, hematopoiese

10 Differentiatie en Beoordeling stroma, hematopoiese beenmergbloed

11 Normaal beenmerg Foto Normaal beenmerg

12

13 Preparaten zijn de basis van een cytologische beenmergbeoordeling Oefenen! Met (rest)beenmergaspiraat dat veel beenmergvlokjes bevat maar ook met materiaal dat vlok-arm is Uitstrijkjes maken: paraferen

14 Preparaten zijn de basis van een cytologische beenmergbeoordeling Oefenen! Met (rest)beenmergaspiraat dat veel beenmergvlokjes bevat maar ook met materiaal dat vlok-arm is Uitstrijkjes maken: paraferen Interne kwaliteitscontrole op het maken van de preparaten?

15 Hoe maakt u goede beenmergpreparaten?

16 Preparaten kleuren beenmerglab

17 Preparaten kleuren beenmerglab Kliniek hematologie

18 Preparaten kleuren -Langdurig drogen preparaten is niet nodig

19 Kleuringen -Langdurig drogen preparaten is niet nodig -May-Grünwald-Giemsa heeft de voorkeur -Voorfixatie niet nodig en geeft vervorming van de cellen -Kleur samen met de bijbehorende bloeduitstrijkjes -Gebruik standaard kleurtijden, onafhankelijk van mogelijke hyper- of hypocellulariteit -Standaard een ijzerkleuring? Overleg met de kliniek!

20 Preparaten afdekken

21 Microscoop -Microscoop köhleren -Objectieven, oculairen en condensor schoon -LED verlichting: helder licht en het lamphuis wordt niet warm!

22 Waar beoordeel je, waar differentieer je in een preparaat? Wanneer doe je een differentiatie, wanneer niet?

23 Patient A, 45 jaar

24 Patient A, 45 jaar

25 Differentiatie: Ja

26 Patient B, 45 jaar 10x vergroting

27 Patient B, 45 jaar

28 Differentiatie: Ja

29 Patient C, 45 jaar

30 Patient C, 45 jaar

31 Patient C, 45 jaar

32 Differentiatie?

33 Patient C Eindconclusie/interpretatie: Hypocellulair beenmerg waarin enige linksverschoven granulopoiese. Geen differentiatie verricht. Geen of nauwelijks erythropoiese, thrombopoiese. Eventueel vraag uit de kliniek beantwoorden Overleg met de kliniek!

34 Beenmerg en bloedpreparaten differentieren -Differentiatie beenmerg: 500 cellen in minstens 2 preparaten -Aantal megakaryocyten per veld bij 10x vergroting, minimaal 5 velden beoordelen -Differentiatie bijbehorend bloeduitstrijkje: 200 cellen WHO 2008

35 Beenmergpreparaten beoordelen -Differentiatie beenmerg: 500 cellen in minstens 2 preparaten -Aantal megakaryocyten per veld bij 10x vergroting, minimaal 5 velden beoordelen -Differentiatie bijbehorend bloeduitstrijkje: 200 cellen WHO 2008 Door hoeveel analisten? Eén, twee? Of meer? Eén wanneer het duidelijk is, twee of drie analisten wanneer er twijfel is, wanneer het moeilijk is? En hoe dan verder, middelen?

36 Patient B, 45 jaar

37

38 MDS, RAEB-2 AML, erythroid/myeloid

39 95% betrouwbaarheidsinterval

40 Is bruikbaar indien: -Kwaliteit preparaten goed is -Homogene verdeling van de cellen over de preparaten -Analisten ervaren zijn

41 Is bruikbaar indien: -Kwaliteit preparaten goed is -Homogene verdeling van de cellen over de preparaten -Analisten ervaren zijn Door hoeveel analisten? Eén, twee? Of meer? Eén wanneer het duidelijk is, twee of drie analisten wanneer er twijfel is, wanneer het moeilijk is? En hoe dan verder, middelen? Ook Barbara Bain heeft geen pasklaar antwoord

42 Eindconclusie/interpretatie: Beenmerg grens MDS RAEB-2 en acute myeloide leukemie. Communicatie met kliniek!

43 Eindconclusie/interpretatie: Beenmerg grens MDS RAEB-2 en acute myeloide leukemie. Communicatie met kliniek! WHO 2016 vervalt de acute leukemie erythroid/myeloid!

44 Wat te doen bij een wisselende celpopulaties?

45 Patient D, 45 jaar

46 Patient D, 45 jaar

47 Patient D, 45 jaar

48 Patient D, 45 jaar

49 Eindconclusie/interpretatie: Wisselend celrijk beenmerg met daarin wisselende celpopulaties, haarden erythropoiese. Differentiatie niet geheel representatief. Verder klinische vraag beantwoorden. Communicatie met kliniek!

50 Dysplasie Beoordeling dysplasie volgens WHO granulocytaire cellen, van promyelo tot en met segment (eo-, baso-, neutrofiel) 200 erythroide cellen, alle stadia 30 megakaryocyten Door hoeveel analisten? Eén, twee? Of meer? Eén wanneer het duidelijk is, twee of drie analisten wanneer er twijfel is, wanneer het moeilijk is? En hoe dan verder, middelen?

51 Beoordeling dysplasie altijd bij vraag MDS of AML Zou onafhankelijk van de vraagstelling moeten zijn?

52 En wat er verder te zien is: Onafhankelijk van de vraagstelling! Meerdere afwijkingen tegelijk mogelijk bijv. Multipel myeloom en MDS

53 Meerkernige reuscellen bij sarcoidose

54 Histiocyten bij b-galactose deficientie

55 Necrose

56 Necrose, bacterien

57 Mastocytose, soms in combinatie met MDS, MPN of AML!

58

59 Hemofagocytose

60 Leishmaniasis

61 Hodgkincel

62 Carcinoomcellen

63 Vrouw, 45 jaar, folliculair NHL Stagiering NHL Beenmergpunktie voor cytologie, flowcytometrie en histologie Hb 7.4 mmol/l WBC 5,5 x10 9 /l Thrombo 200 x10 9 /l Soepel verlopende beenmergpunktie, voldoende weefselvlokjes, preparaten worden direct na afname gemaakt.

64 Plankje met preparaten

65 Vrouw, 55 jaar, folliculair NHL

66

67

68 Met dank aan King Lam, hemato-patholoog

69 Vrouw, 45 jaar, folliculair NHL Subcorticaal beenmerg geaspireerd? Bestraald gebied?

70 Vrouw, 45 jaar, folliculair NHL

71

72 Eindconclusie/interpretatie: Cytologie beenmerg Normaal celrijk beenmerg waarin wat reactieve veranderingen. Cytologisch geen infiltratie NHL.

73 Eindconclusie/interpretatie: Cytologie beenmerg Normaal celrijk beenmerg waarin wat reactieve veranderingen. Cytologisch geen infiltratie NHL. Flowcytometrie beenmerg: Circa 1% B-cellen met immunofenotype zwak CD19+/CD20+/SmIgKappa+/CD5-/CD10+/CD22+/CD23- /CD79b+/SmIgM-/CD27+/CD43-/CD200-/CD103-/CD95+. Beeld past bij een B-NHL (FL?)

74 Eindconclusie/interpretatie: Cytologie beenmerg Normaal celrijk beenmerg waarin wat reactieve veranderingen. Cytologisch geen infiltratie NHL. Flowcytometrie beenmerg: Circa 1% B-cellen met immunofenotype zwak CD19+/CD20+/SmIgKappa+/CD5-/CD10+/CD22+/CD23- /CD79b+/SmIgM-/CD27+/CD43-/CD200-/CD103-/CD95+. Beeld past bij een B-NHL (FL?) Histologie beenmerg: Hypercellulaire, trilineaire hematopoëse waarin 30% infiltratie van een kleincellige B-cel non-hodgkin lymfoom, compatibel met localisatie van het bij patiënt bekende folliculair lymfoom.

75 Beenmerg, folliculair NHL infiltratie, CD20 Met dank aan King Lam, hemato-patholoog

76 Vals negatieve resultaten in de cytologie -Infiltratie lymfoom, Hodgkin, Non Hodgkin, -Metastase niet hematopoietische maligniteit -Granulomen -Systemische mastocytose -Myelofibrose, hairy cell leukemie -etc.

77 Archivering In het Erasmus MC: Alle gekleurde preparaten worden 30 jaar bewaard, volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie

78 Archivering In het Erasmus MC: Ongekleurde, niet gefixeerde preparaten worden na 1 maand weggegooid.

79 Literatuur, referentiewaarden differentiatie -Handboek medische laboratorium diagnostiek -Leerboek Hematologie, Löwenberg e.a. -WHO 2008, in afwachting van WHO 2016 (juni)