DHC morfologie Wendy Stevens, Mariëlle Wondergem en Ellen Kramer

Transcriptie

1 DHC morfologie 2016 Wendy Stevens, Mariëlle Wondergem en Ellen Kramer

2 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: M.J. Wondergem VU medisch centrum Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

3 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: W.B.C. Stevens Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

4 Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) Naam: Organisatie: P.A. Kramer Isala, Zwolle Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen: Type van verstrengeling / financieel belang Naam van commercieel bedrijf Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning: Ontvangst van honoraria of adviseursfee: Lid van een commercieel gesponsord speakersbureau : Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties): Andere ondersteuning (gelieve te specificeren): Wetenschappelijke adviesraad:

5 Jonge man, 32 jaar Patiënt 1 Bij bloedbank laag Hb gevonden Huisarts bevestigt laag Hb en vindt lage trombo en verwijst naar hematoloog

6 Hematoloog Anamnese: weinig klachten, wat moe de laatste tijd en bleek LO: bleke man, lever/ milt niet palpabel, geen klieren

7 Patiënt 1-vervolg- Hematoloog: laboratoriumonderzoek: Bepaling Uitslag Hb 6,3 MCV 105 Leukocyten 3,0 Lymfocyten 1,8 Neutrofielen 1,2 Trombocyten 79 LDH 310

8 Beenmerg

9 Beenmerg

10 Beenmerg

11 Beenmerg

12 Beenmerguitslag Hypercellulair beenmergaspiraat met dysplasie in alle cellijnen, meest uitgesproken in de megakaryopoiese. Percentages dysplasie: megakaryopoiese: 90%, erytropoiese: 23% en granulopoiese: 18%. Er is een toename van de erytropoiese (64%). Geen toename van blasten (1%). Geen Auerse staven gezien.

13 Verder onderzoek Cytogenetica: complex afwijkend Moleculaire diagnostiek: geen afwijkingen Flowcytometrie: geen aanwijzingen voor dysplasie, namelijk geen toename van blasten, geen aberranties, geen rijpingsstoornissen

14 Vraag 1 Wat is uw diagnose? 1. MDS, RCMD 2. MDS, RAEB-1 3. MDS-RA 4. MDS, RAEB-II

15 Beloop Patiënt verslechtert in 3 maanden snel Hb daalt verder Trombopenie meer uitgesproken (30)

16 Vraag 2 U prikt een nieuw beenmerg, wat vraagt u aan? 1. Cytogenetica, flowcytometrie, morfologie 2. Morfologie alleen snelle beoordeling op %blasten 3. Morfologie beoordeling + kleuringen 4. Morfologie en cytogenetica

17 Beenmerg Sudan Black

18 Beenmerg Sudan Black

19 Wat is nu uw diagnose? 1. MDS, RCMD 2. MDS, RAEB-I 3. MDS-RA 4. MDS, RAEB-II Vraag 3

20 Ik zie, ik zie

21 Ik zie, ik zie casus 1

22 Ik zie, ik zie casus 2

23

24 Patiënt 2 Mw B, 19 jaar RvK: anemie VG: 2010 analyse EBV, toen bij toeval gevonden anemie Geduidt als ijzergebrek bij menstruaties 2012 intermitterende icterus: Gilbert Klachten: moe en duizelig

25 laboratoriumwaarden Hb 6.1 mmol/l Leucocyten 6.7 x 10 9 /l Trombocyten 311 x 10 9 /l MCV 90 fl Bilirubine 40 μmol/l Ferritine 209 μmol/l Differentiatie:

26

27 Vraag 4 Wat bepaalt u vervolgens? 1. ijzerstatus 2. vitamine B12 en foliumzuur 3. reticulocyten en haptoglobine 4. zink

28 IJzerverzadiging 79% Reticulocyten 48.5 x 10 9 /l Haptoglobine 0.73 g/l Foliumzuur en vit B12 normaal

29 Vraag 5 Wat nu? 1. Coombs test 2. EBV serologie 3. Beenmergonderzoek 4. gastroscopie

30 Beenmerg:

31

32

33

34

35 Vraag 6 Wat nu? 1. Flowcytometrie en cytogenetica met vraagstelling MDS 2. Methylmalonzuur bepalen 3. Soluble CD25 ivm hemofagocytose 4. Genetisch onderzoek

36 Ik zie, ik zie

37 Ik zie, ik zie, casus 3 Monteferrario et al, NEJM 2014;370(3):245

38 Ik zie ik zie, casus 4

39 Ik zie, ik zie, casus 5

40 Patiënt 3 Vrouw 62 Voorgeschiedenis: Hypothyreoidie, hypertensie 2011 vernauwing bij coloscopie i.v.m. diverticulits, laag gradige poliep, buikwand breuk Anamnese: Geen B-symptomen Lichamelijk onderzoek: geen bijzonderheden geen palpabele klieren geen vergrote milt

41 Patiënt 3 Aanvullend laboratorium onderzoek Hb 8.1 mmol/l Leuk 30 x 10 9 /l Dif: neutrofiel 8% Lymfocyten: 88% Monocyten: 4% Trombo 132 x 10 9 /l

42 Patiënt 3, perifeer bloed X 40 Olie x 63

43 Vraag 7 Wat is de volgende stap? 1. Beenmergonderzoek 2. Immuun fenotypering perifeer bloed 3. Beeldvormend onderzoek 4. Geen, ik weet de diagnose

44

45

46 Patiënt 3 Immuun fenotypering: CD45+/SS- CD3- ccd3+ CD4+ CD8- CD2+ CD5+ CD7+ HLADR- CD38+ CD56- CD16- CD57- CD127+ CD25- TCRab- CD1- TdT-.

47 Vraag 8 Wat is uw diagnose? 1. Chronische lymfatische leukemie 2. T-prolymfocytenleukemie 3. B-prolymfocytenleukemie 4. Small lymfocytic lymphoma

48 Ik zie, ik zie

49 Ik zie, ik zie, casus 6

50 Ik zie, ik zie casus 6

51 Ik zie, ik zie, casus 6

52 Patiënt 4 Vrouw, 60 jaar Wordt verwezen in verband met moeheid, blauwe plekken en is erg bleek Lab: Hb: 6,2; MCV: 76; leukocyten: 1,2 (neutro: 0,4; lymfo: 0,8); tromboyten: 38; LDH: 260

53 Beenmerg

54 Beenmerg

55

56

57 Moleculaire diagnostiek en cytogenetica Cytogenetisch onderzoek: 46XX, normaal vrouwelijk karyotype Overig: EVI-1 overexpressie, overige moleculaire diagnostiek liet geen afwijkingen zien

58 Vraag 9 Van welke maligniteit is hier sprake: 1. AML, EVI1+ 2. AML NOS 3. AML met lymfatische blasten 4. AML, megakaryoblastenleukemie

59 Ik zie, ik zie

60 Ik zie ik zie casus 7

61 Ik zie ik zie casus 8

62 Ik zie, ik zie, casus 8

63 Patiënt 5 Man, 44 jaar Leuco 438 x 10 9 /l Ht 0.31, Hb ntb Trombo 36 x 10 9 /l Differentiatie:

64

65

66 Denkt u AML of ALL? 1. AML 2. ALL 3. Geen flauw idee Vraag 10

67

68 Denkt u AML of ALL? 1. AML 2. ALL 3. Geen flauw idee Vraag 11

69 Vraag 12 Wat verwacht u bij cytogenetisch/moleculair onderzoek? 1. Normaal karyotype want is waarschijnlijk NPM-1 positief (cup like cells) 2. t(9;22) gezien leucocytose 3. FLT3ITD gezien leucocytose 4. Geen van bovenstaande

70 flowcytometrie

71 Vraag 13 Uw diagnose? 1. T-ALL 2. AML 3. B-ALL 4. B cel lymfoom

72 Ik zie, ik zie

73 Ik zie, ik zie casus 9

74 Ik zie, ik zie Casus 10 BM x40 BM x 20

75 Man 62 jr Patiënt 6 Voorgeschiedenis: blanco Anamnese: Langzaam ontstane vermoeidheid, nachtzweten +, geen koorts of infecties Lichamelijk onderzoek: Geen klieren palp, milt tot 14 cm onder de ribbenboog

76 Patiënt 6 Aanvullend laboratorium onderzoek Hb 7,4 mmol/l Leuko 57,7 x 10 9 /l Dif: neutro 10% Lymfocyten: 90% Trombo 109 x 10 9 /l LDH 497 U/l

77 Perifeer bloed Olie x63 x40

78 Vraag 14 Wat voor een aanvullende diagnostiek 1. immuun fenotypering perifeer bloed 2. beenmerg 3. Beeldvorming 4. geen extra onderzoek noodzakelijk

79

80

81

82

83 Immuun fenotypering: Patiënt 6 CD19+, CD20+, CD22+, CD5+, Ig kappa +, HLA-DR+, CD231, CD24+, CD11c -, CD25-, CD103-, CD 79b+, CD10-, FMC7-, IgM ++, IgD +.

84 Vraag 15 Uw diagnose: 1. Splenic marginal zone lymphoma 2. B-prolymfocyten leukemie 3. Small lymphocytic lymphoma 4. Anders

85 Ik zie, ik zie

86 ik zie, ik zie, casus 11

87 Ik zie, casus 11

88

89 Ik zie, ik zie, Casus 12

90 Patiënt 7 Man, 57 jaar, komt bij de huisarts vanwege vermoeidheid, nachtzweten en temperatuursverhoging, kan zijn werk als vrachtwagenchaffeur niet volhouden, Lichamelijk onderzoek: lever en milt g.b. Wel klieren in hals en grote klier in rechter lies.

91 laboratoriumonderzoek Bepaling Uitslag Hb 7,8 MCV 92 Leukocyten 12,8 Neutrofiele granulocyten 4,2 Lymfocyten 8,6 Trombocyten 53 Reticulocyten 18 LDH 325 Haptoglobine <0.05

92

93

94 Vraag 16 Welk onderzoek is als eerste geïndiceerd? 1. MRI, PET-CT en beenmergonderzoek 2. Fenotypering lymfocyten bloed 3. Beenmergonderzoek 4. Geen van alle, afwachten en over 3 maanden een vervolg consult

95

96

97

98 Vraag 17 Wat is hier aan de hand? 1. Reactief beeld 2. Technisch probleem: slechte compensatie 3. Er zou sprake kunnen zijn van een B-cel maligniteit 4. Er is sprake van een B-cel maligniteit

99 Vraag 18 Van welke 2 maligniteiten is hier meest waarschijnlijk sprake? 1. BCLL met mantelcellymfoom 2. BCLL met prolymfocyten leukemie 3. Mantelcellymfoom met prolymfocytenleukemie 4. Mantelcellymfoom met B-ALL

100 Patiënt 8 Man, 74 jaar, enkele kliertjes in de hals, is afgevallen en huisarts verwijst hem voor een cytologische punctie van een klier

101 Ongeveer 70% B-cellen: wat is er aan de hand???

102 Beloop Gezien deze uitslag wordt patiënt verwezen naar de hematoloog, ondertussen snel progressieve trombopenie Ondertussen eveneens snel progressieve lymfadenopathie Bij eerste consult direct typering bloed

103

104 Analyse B-cellen bloed

105 Vraag 19 Is hier sprake van een afwijkende B-cel populatie? 1. Nee, CD5+ B-cellen zijn reactief 2. Nee, de B-cellen zijn polyklonaal 3. Ja, CD5+ B-cellen mogen niet in bloed voorkomen 4. Ja, niet alle B-cellen mogen CD5+ zijn

106 Vraag 20 Wat is uw vervolg onderzoek? 1. Geen, er zijn geen afwijkingen 2. Cytogenetica op chromosomale afwijkingen 3. Klonaliteitsbepaling op DNA-niveau 4. MRI: aantal klieren en localisatie is belangijker dan klonaliteit

107 Ik zie, ik zie

108 Ik zie ik zie casus 12

109 Ik zie ik zie casus 12

110 Patiënt 9 Dhr X, EHBO Pijn op de borst, gebruikt hiervoor ibuprofen Gestopt met drinken (>10 E /dg) 5 dg geleden Al langer moe Tachycard 140/min, BP 110/60 mm Hg Hb < 2.5 mmol/l Leuco 26.8 x 10 9 /l Trombo 239 x 10 9 /l

111 Vraag 21 Wat nu? (Meerdere antwoorden toegestaan) 1. Kruisbloed afnemen 2. Transfunderen met gefiltreerde ery s 3. Zuurstof 4. Reticulocyten en coombs bepalen 5. IJzerstatus bepalen

112 Reticulocyten 332 x 10 9 /l MCV 102 fl Ferritine 35 μg/l Ijzerverzadiging 10 % TYBC 55 Coombs negatief Differentiatie:

113

114

115 Vraag 22 Aan welke diagnose denkt u? 1. ijzergebreksanemie 2. Coombs negatieve hemolyse 3. Myelodysplasie 4. Gemengde deficientie 5. Anders nl

116 Vraag 23 Wat gaat u doen? 1. Beenmergonderzoek 2. Vitamine B12 en foliumzuur bepalen 3. gastroscopie

117

118

119

120

121 Vraag 24 Aan welke diagnose denkt u nu? 1. ijzergebreksanemie 2. gecombineerde deficientie 3. myelodysplasie 4. iets anders namelijk:.

122 Foto gastroscopie PA diagnose: GIST

123 Patiënt 10 Man 62 jr Voorgeschiedenis: 2014 dec: reumafactor negatieve oligo-artiritis Anamnese Sinds 4 wkn doof gevoel in de kin, ontsteking van de kies verder geen klachten de laatste periode Lichamelijk onderzoek Matig ziek, Cor syst soufle, abd geen splenomegalie, lever tikt iets aan geen klieren palp in hals oksels en liezen

124 Patiënt 10 Aanvullend laboratorium onderzoek Hb 5,5 mmol/l Leuk 10,9 x 10 9 /l Trombo 42 x 10 9 /l LDH 1632 U/l

125 pb x40 Perifeer bloed Pb olie x 63

126 Wat wilt als volgend onderzoek: Vraag Echo abdomen 2. PET-scan 3. Beenmerg 4. Immuun fenotypering perifeer bloed 5. Geen aanvullend onderzoek nodig

127

128

129 Immuun fenotypering: Patiënt 10 CD45+/SS CD19+ Iglambda+ CD10+- CD20+ CD38+ HLADR+ CD23- FMC7+ CD79b+ IgM++ IgD- CD22+ CD24+ CD43+ CD81+ CD200- CD180- CD305-.

130 Vraag 26 Welke aanvullende informatie wilt u nog hebben: 1. PET-scan 2. Histologisch biopt 3. Geen aanvullende diagnostiek noodzakelijk

131 BM olie x63 beenmerg BM x40

132 Casus 3 Beenmerg biopt: tumorcellen kleuren sterk aan in de CD20 en CD79a kleuringen en matig in de CD10. TdT, CD34, bcl2 en bcl6 zijn negatief FISH: geen translocatie (18q21), geen t(8;14)(q24;q32), geen t(8q24)

133 Wat is uw diagnose? Vraag Burkitt lymfoom 1. Leukemisch DLBCL 1. ALL

134 Patiënt 10

135 Patiënt 11 Man, 64 jaar, wordt verwezen door de huisarts naar de neuroloog in verband met plotseling ontstaan van insulten De neuroloog vraag de internist in consult vanwege een lymfocytose De internist vraagt een fenotypering van bloed

136

137

138

139

140 Wat is hier aan de hand? Vraag Er is een folliculair lymfoom, CD10+, kappa+ 2. Er is een T-cel lymfoom, CD4+ CD8+ 3. Er is een rijpe B-cel maligniteit én een CD 10+ B-cel maligniteit 4. Er is een rijpe B-cel maligniteit én een CD10+ myeloïde maligniteit

141 Patiënt 12 Vrouw, 33 jaar komt bij de huisarts vanwege moeheid en blauwe plekken Huisarts vindt een trombopenie Bepaling Uitslag Hb 7,8 Leukocyten 5,2 Neutrofiele granulocyten 2,1 Lymfocyten 3,1 Trombocyten 5

142 Beloop Trombopenie bleek steroïdresistent Er wordt een beenmergpunctie verricht:

143

144

145

146

147

148 Beenmergonderzoek Zeer celrijk beenmerg met 53% lymfocyten verspreid en daarnaast velden lymfocyten Goed prolifererende granulopoiese en erytropoiese Geen dysplasie Megakaryopoiese ontbreekt vrijwel helemaal (in 6 preparaten 1 megakaryocyt gevonden)

149 Vraag 29 Wat is nu uw vervolgonderzoek 1. Fenotypering lymfocyten beenmerg 2. Fenotypering MDS beenmerg 3. Fenotypering lymfocyten bloed 4. Fenotypering MDS bloed

150 Screening beenmerg 1

151

152

153

154

155 Vraag 30 Wat is uw diagnose? 1. Er is een T-ALL 2. Er is een B-ALL 3. Er is een CD10+ B-NHL 4. Reactieve B-cel lymfocytose

156 Vraag 31 Wat is de verklaring voor de trombopenie? 1. MDS gezien de fenotypering 2. Auto-immuuntrombopenie omdat er bij fenotypering een lymfoom gevonden is 3. Auto- immuuntrombopenie gezien de reactieve B-cel lymfocytose 4. Geen verklaring, nader onderzoek is gewenst

157 Vervolg Voorlopige diagnose amegakaryocytaire trombopenie wordt gesteld Uitsluiten: beginnende aplasie Nader labonderzoek: milde hemolyse PNH onderzoek werd ingezet Cytogenetica werd ingezet

158

159

160 Vraag 32 Wat is nu uw diagnose 1. Auto-immuuntrombopenie bij lymfoom 2. Reactieve auto-immuuntrombopenie 3. Diagnose PNH is met zekerheid gesteld 4. PNH kloon aanwezig, svp vervolgen

161 Einde