Normocytaire anemie. Dr. Paul Berendes, arts klinische chemie ASZ Dr. Peter Westerweel, internist-hematoloog ASZ

Transcriptie

1 Normocytaire anemie Dr. Paul Berendes, arts klinische chemie ASZ Dr. Peter Westerweel, internist-hematoloog ASZ Workshop Albert Schweitzer Anemie Symposium 3 juli 2013

2 DD anemie (NHG)

3

4 Evidence-based aanpak? Pubmed: normocytic anemia : 212 hits

5 Evidence-based aanpak? Pubmed: normocytic anemia : 212 hits diamond blackfan anemia : 431 hits

6 Evidence-based aanpak? Pubmed: normocytic anemia : 212 hits diamond blackfan anemia : 431 hits Onder hits normocytic anemia :

7 Dhr B, 71 jaar RvV: Hoge BSE en anemie Voorgeschiedenis: COPD, hypertensie, hypercholesterolemie December 2012: sinusitis en ethmoiditis Medicatie: Simvastatine recent gestopt Candesartan 1 x 8 mg Hydrochloorthiazide 1 x 12,5 mg

8 Dhr B, 71 jaar Anamnese: Sinds 3 maanden malaise klachten Tevens al langer pijn in zijn nek 6 kg afgevallen Na STOP Simvastatine wel wat beter, met name geen spierpijn meer LO: WHO = 0 Cor / pulm / abd g.a. Geen klieren palpabel Geen slagpijn / compressiepijn wervelkolom

9 Laboratoriumonderzoek HA 28 jan dec 2012 Bezinking (<35 mm/uur) Hb ( mmol/l) MCV 92 ( fl) Leuko s ( E 9/l)

10 Dhr B, 71 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

11 Lab - vervolg 13 feb 2013 Bezinking 50 (<35 mm/uur) Hb 7.7 ( mmol/l) MCV 92 ( fl) Leuko s 8.8 (normale diff ) ( E 9/l) Trombo s 211 ( E 9/l) Reticulocyten 1.2 (0 2.5 %) CRP 25 (0 10 mg/l) Creatinine 85 ( umol/l) Normale elektrolyten inclusief calcium. Leverenzymen niet verhoogd

12 Lab - vervolg 13 feb 2013 Vitamine B ( pmol/l) Foliumzuur 18 (>5 nmol/l) Paraproteine niet aanwezig Ferritine 263 ( ug/l) Ijzer 9.9 (14 28 umol/l) Transferrine 1.81 ( g/l) TIJBC 45 (45-80umol/l) Verz.perc. 22 (20 60 %)

13 Dhr B, 71 jaar X-thorax: Geen infiltraat Geen RIP Echo abdomen: Geen Grawitz Geen infektie / abces X-CWK / LWK: Geen myeloom laesies

14 Dhr B, 71 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

15 Lab 4 mnd later 11 juni 2013 Bezinking 32 (<35 mm/uur) Hb 8.5 ( mmol/l) MCV 93 ( fl) Leuko s 9.4 ( E 9/l) normale diff Trombo s 202 ( E 9/l)

16 Dhr B, 71 jaar Conclusie: Anemie secundair aan sinusitis (anemie van chronische ziekte)

17 NHG-beslisboom:

18 5% 95% 48%

19 ACD Anemia of Chronic Disease: Anemie door reactieve processen: ontsteking maligniteit ernstig trauma diabetes mellitus nierfalen hartfalen abnormaal ijzermetabolisme met stapeling in macrofagen afname beenmergrespons op epo relatieve afname epo

20

21

22

23

24 Dhr T, 76 jaar Voorgeschiedenis: CABG. Hemorroïden. Benigne prostaat hypertrofie. Totale knie-prothese rechts. Orchidopexie. 1998: Carotis desobstructie. 2006: Aneurysma operatie. Medicatie: Omeprazol 1x 20 mg, Simvastatine 1x 20 mg, Bisoprolol 1x 5 mg, Desloratadine 1x 5 mg, Acetylsalicylzuur 1x 80 mg, Irbesartan 1x 150 mg, Tramal zonodig, Alfuzosine 1x 10 mg.

25 Dhr T, 76 jaar Anamnese: Geen koorts, nachtzweten of afvallen Defaecatie is 1x daags zonder bloed- of slijmbijmenging. Normaal dieet Prostatisme-klachten en lichte dyspnoe d effort-klachten. Intoxicaties: 1 EH alcohol /dag. Rookt niet meer. Lichamelijk onderzoek: WHO-performance status 1. Cor, pulmones en abdomen: geen afwijkingen.

26 Laboratoriumonderzoek HA 27 april 2012 Hb 6.9 ( mmol/l) MCV 89 ( fl)

27 Dhr T, 76 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

28 Lab - vervolg 29 mei 2012 Bezinking 29 (<35 mm/uur) Hb 6.8 ( mmol/l) MCV 89 ( fl) Leuko s 5.9 (normale diff ) ( E 9/l) Trombo s 231 ( E 9/l) Reticulocyten 0.9 (0 2.5 %) Creatinine 92 ( umol/l) Ureum 9.9 ( mmol/l) Normale elektrolyten inclusief calcium. Leverenzymen niet verhoogd

29 Lab - vervolg 13 feb 2013 Vitamine B ( pmol/l) Foliumzuur 40 (>5 nmol/l) TSH 1.0 ( me/l) Haptoglobine 2.3 ( g/l) Ferritine 18 ( ug/l) Ijzer 6.1 (14 28 umol/l) Transferrine 3.52 ( g/l) TIJBC 88 (45-80umol/l) Verz.perc. 7 (20 60 %)

30 Dhr T, 76 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

31 Dhr T, 76 jaar Gastroscopie: Meerdere erosies in de maag met ook hematinebeslag, mogelijk Cameron laesies. Colonoscopie: Klein poliepje. PA poliepje: Tubulovilleus adenoom met laaggradige dysplasie.

32 Dhr T, 76 jaar Conclusie: IJzergebreksanemie op basis van erosies in de maag bij NSAID-gebruik Tubulovilleus adenoom Beleid?

33 Dhr T, 76 jaar Beleid: Omeprazol omhoog naar 2 x 40 mg Ferrofumaraat 3 x 200 mg Controle coloscopie over 6 jaar

34 Lab - vervolg 17 sep 2012 Hb 8.2 ( mmol/l) MCV 93 ( fl) Ferritine 52 ( ug/l)

35 PAGAS

36 6,8% 7,6% 0.7% 15%

37 Dordtse wokkel Microcyt Elliptocyt RDW: Red cell Distribution Width

38 PAGAS Merendeel van de ijzergebreksanemieën is normocytair! Een normaal ferritine sluit ijzergebrek niet uit Ferritine-uitslag (in μg/l) LR < , , ,5 >> 100 0,08

39 PAGAS

40 Ratio <1.7 Ratio >1.7 21% 14% 50% 15% Ferritine >100 Ferritine <15 Totaal 2084 patiënten

41 PAGAS geen Fe-gebrek Fe-gebrek

42 Dhr. de B. vs. Dhr. T. Ferritine ( ug/l) Ijzer (14 28 umol/l) Transferrine ( g/l) TIJBC (45-80umol/l) Verz.perc. (20 60 %) Dhr. de B. ACD Dhr. T. Ijzergebrek stfr/log ferritine < 1.70: geen ijzergebrek > 1.70: ijzergebrek Castel et al. Clin Chem Lab Med

43 Mevr G. 72 jaar Voorgeschiedenis: Intrathoracale maag waarvoor operatie in 2006 Palpitatieklachten Oogontsteking waarvoor drainage Schildkliercyste waarvoor operatie Kyfoscoliose Huidige medicatie: Pantozol 2 dd 40 mg Domperidon 3 dd 10 mg Sotalol 80 mg zonodig Duratears (oogdruppels)

44 Mevr G 72 jaar Anamnese: Verminderde inspanningstolerantie Stijf gevoel in de benen en knieën Geen pijnklachten of B-symptomen Lichamelijk onderzoek: WHO-0. Geen klieren palpabel in hals, axillae, liezen. Cor/pulmones/abdomen: geen afwijkingen. Duidelijke kyfoscoliose aan de wervelkolom.

45 Lab

46 Mevr G 72 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

47 Lab - vervolg 2 dec 2008 Leuko s 8.7 (normale diff ) ( E 9/l) Trombo s 290 ( E 9/l) Reticulocyten 1.3 (0 2.5 %) Creatinine 104 ( umol/l) Ureum 8.1 ( mmol/l) Normale elektrolyten inclusief calcium. Leverenzymen niet verhoogd

48 Lab - vervolg 2 dec 2008 Vitamine B ( pmol/l) Foliumzuur 19 (>5 nmol/l) Ferritine 69 ( ug/l) Ijzer 16.2 (14 28 umol/l) Transferrine 2.58 ( g/l) Totaal eiwit 99 (60-80 g/l) Paraproteine IgG kappa aantoonbaar 32 g/l

49 Mevr G. 72 jaar Interpretatie? Onderzoek? Hoe nu verder?

50

51 Mevr G. 72 jaar Beenmergmorfologie: 21 % plasmacellen. Beenmergimmunologie: kappa monoklonale plasmacellen. Beenmergbiopt: ± 50% plasmacellen. X-Skelet: Geen lytische laesies

52 Mevr G 72 jaar Conclusie: Milde anemie obv smouldering multipel myeloom Beleid: Expectatief met frequente follow-up

53 5%

54 Anemie en Multiple Myeloom ca 5% van alle anemie betreft een beenmergaandoening slechts een deel daarvan betreft multiple myeloom 73% van de multiple myeloma s presenteert zich met anemie 9% is macrocytair: ca 1% vitamine B12 < 150 pmol/l Andere symptomen: Botpijn 58% Nierfunctiestoornis 48% Moeheid / malaise 32% Hypercalciemie 28% Gewichtsverlies 24%

55

56 Verdeling M-proteinen

57

58

59

60

61

62 Gevoeligheid van de technieken Eiwitelektroforese: 82% Immunofixatie: 93% Urine eiwitelektroforese + immunofixatie of Free light chain assay: > 97% Indien bovenstaande negatief, dan non-secretory myeloma 85% heeft wel M-proteine in de plasmacel 15% niet (non producer).

63 Take home Anemie - labaanvraagje Compleet bloedbeeld MCV Reticulocyten Bilirubine LDH Haptoglobine Bezinking / CRP Ijzerstatus Vit B12 Foliumzuur Leverenzymen Creatinine/ ureum TSH Eiwitelektroforese

64 Take home messages Normocytaire anemie kan alles zijn, inclusief prototypische "microcytaire" en "macrocytaire" oorzaken (elke anemie start normocytair!) Anemie chronische ziekte is niet noodzakelijkerwijs anemie van maligne en/of exotische ziekte Serum ijzer kan laag zijn zonder ijzergebrek - bekijk het hele spectrum - evt met TrF/log(ferritine) ratio Hoge reticulocyten betekent hoge prioriteit Vergeet niet af en toe aan multipel myeloom te denken Anemie-onderzoek is bijna braakliggend terrein