wat nam dr Jansen van Malta mee?

Transcriptie

1

2 wat nam dr Jansen van Malta mee? Badia Nahumury Marija Vidakovic,, internist i.o. & Peter Fagginger Auer Duodagen Malta 2007

3 Badia Nahumury,28 jaar -moe -vraagt het ijzer te prikken -Hb 6,2 mmol/l voorgeschiedenis : blanco

4 Vraag: Wie laat zijn Hb meter ijken en hoe vaak? Hoe is de betrouwbaarheid van Uw Hb meter? wat vraagt u verder aan Badia?

5 vragen overvloedig vaginaal bloedverlies? zwanger? recent bloedverlies (plaats, ernst)? bloed gegeven? gastrointestinale klachten? afwijkend voedingspatroon? familie met anemie bij eerste- en tweedegraads familieleden? een chronische ziekte? medicatie?

6 Badia Nahumury,28 jaar sinds plaatsing koperhoudend spiraaltje steeds fors ongesteld zeven dagen per maand eet normaal zus ook bloedarmoede verder geen klachten

7 Vraag: Wie heeft voldoende aan de voorgaande informatie om een waarschijnlijkheids diagnose te stellen en zal nu starten met therapie? Advies?

8 ANEMIE NAAR OORZAKEN 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% marg. laag Hb ijzergebrek ACD VB12/Folz def. overig onduidelijk

9 Anemie-Analyse Analyse Lage Frequenties (2% van totaal) hypothyr. thalassemie nierinsuff. hemolyse

10 Badia Nahumury,28 jaar therapie spiraaltje met progestagenen ijzerhoudende voeding lever, rundvlees, groenten, granen, fruit en eieren Welke medicatie?

11 ijzermedicatie eerste keus ferrofumaraat 200mg (= 65 mg ferro). 3 x daags 1, p.c. of 2 x daags 1,1/2 h.a.c.

12 ijzermedicatie tweede keus Ferro-gluconaatdrank 69,4 mg/ml (= 8 mg ferro/ml): 3x daags 6 ml. tabletten met gereguleerde afgifte niet aanbevolen ( ( hoeveelheid ijzer opname) Parenterale toediening als oraal onmogelijk of niet effectief intraveneuze toediening ->internist: Venofer: bv 3 maal 300 mg, CAVE: anafylaxie Intramusculair: Cosmofer Controle?

13 controle Hb controle 4 weken na de start Hb stijgt >=0.5 mmol /week Hb normaal 8-12 weken doorgaan Hb te laag niet-adequate inname van de medicijnen? interactie met andere medicijnen (tetracyclines, antacida, protonpompremmers H2-receptorantagonisten) blijvend bloedverlies of malabsorptie? foute diagnose? VERDERE ANALYSE IS NODIG!

14 IJzer balans dagelijks mg ijzer in dieet absorptie in duodenum, jejunum 10% = 1,5-2mg 20-30% bij gebrek of zwangerschap = 5mg verlies 1mg/dg faeces menstruatie 0,7 mg/dg

15 IJzer balans

16 Badia Nahumury,28 jaar controle Hb (na 6 weken ijzertabletten) hb 6,5 mmol/1 Wat nu?

17 diagnostiek NHG ANEMIE-ALGORITME MCV

18 Feedback gegevens Saltro Roodbloed Ferritine Folium Vit B

19 NHG-protocol Hb MCV<82 Microcytair Ferritine Ferritine < 15 µg/l Ferritine > 15 µg/l Verhoogd risico thalassemie: Hb electroforese/chromatogr. Verhoogd risico ACD: Serumijzer en transferrine Afwijkend sefe trfer fer<100 sefe trfer fer<100 sefe trfer /N fer>100 IJzergebreksanemie Thalassemie ACD

20 Badia Nahumury,28 jaar controle hb 6,5 mmol/l MCV 78 ferritine 32 (µg/l µg/l) transferrine 2.1 ( g/l) serumijzer 17 (10 30µmol/l)

21 MICROCYTAIRE ANEMIE

22 Ferritine (opslag-eiwit ijzer) normale omstandigheden : hoogte ferritine <-> > ijzervoorraad verlaging alleen door ijzergebrek Ferritine : acute-fase eiwit inflammatoire ziekte stijging (ook bij ijzergebreks-anemie anemie)

23 ferritine ferritine <15 ijzergebrek 15< ferritine <100 onzeker ferritine >100 geen ijzergebrek

24 Transferrine(transporteiwit) / TIJBC totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC) : =volledige bindingscapaciteit van transferrine + kleine bijdrage albumine. TIJBC (verhoogd, normaal of verlaagd) = dezelfde betekenis als die van het transferrine.

25 IJzer-gebreksanemie Laboratorium diagnose MCV Hb Serum Fe TYBC Serum ferritine Zink proto porfyrine ( mmol/l)

26 Zink proto porfyrine ZPP Fe PP PP Zn Haem + Globine + Haem Hb

27 NHG-protocol Hb MCV<82 Microcytair cytair Ferritine Ferritine < 15 µg/l Ferritine > 15 µg/l Verhoogd risico thalassemie: Hb electroforese/chromatogr. Verhoogd risico ACD: Serumijzer en transferrine Afwijkend sefe trfer fer<100 sefe trfer fer<100 sefe trfer /N fer>100 IJzergebreksanemie Thalassemie ACD

28 NHG-protocol Hb MCV<82 Microcytair cytair Ferritine Ferritine < 15 µg/l Ferritine > 15 µg/l Verhoogd risico thalassemie: Hb electroforese/chromatogr. Verhoogd risico ACD: Serumijzer en transferrine Afwijkend sefe trfer fer<100 sefe trfer fer<100 sefe trfer /N fer>100 IJzergebreksanemie Thalassemie ACD

29 Welk onderzoek vraagt U aan? Hb analyse (elektroforese( elektroforese)

30 Badia Nahumury,28 jaar Uitslag Hb analyse : thalassemie Advies? onderzoek bij partner familie Partners beiden + klinisch genetisch centrum

31 Hemoglobine Normaal Hb 4 polypeptideketens met elk 1 haemgroep α β γ δ -polypeptideketens

32 drie soorten normaal Hemoglobine HbA (adult)) (98-99%) 99%) 2α2 en 2 β ketens HbA2 (adult)(2.5%) 2 α en 2 δ ketens HbF (foetaal) (<1%) 2 α en 2 γ ketens Functie : O2 en CO2 transport

33 Hemoglobine

34 HbP : hemoglobinopathieën Defect in synthese van een of meer polypeptideketens waaruit de hemoglobine tetrameer is opgebouwd

35 HbP : hemoglobinopathieën 940 abnormale hemoglobines MEEST VOORKOMENDE: sikkelcel anemie thalassemie

36 Sikkelcel/thalassemie: beschermt tegen malaria tropica 5% wereldbevolking gezonde drager

37 Dragerschap hemoglobinopathie in Nederland 10% van de bevolking is 1e t/m 3de generatie allochtoon 40-60% van de populatie <18 jaar in de grote steden van recent allochtone afkomst partner meestal uit eigen etnische groep dragerschap kans van allochtonen 5% gem "allochtone geboorten" / jaar 40 aangedane neonaten p.j.

38 Kans dragerschap hemoglobinopathie noord-europese 1 op de 1300 verre voorouders afkomstig uit malaria gebieden 1 op de 30 recent afkomstig uit landen rond de middellandse zee 1 op de 15

39 drager van hemoglobino-pathie pathieën merendeel gezond heterozygoot: afwijking van 1 ouder geërfd merendeel niet anemisch door hogere ery-aantallen (5-8x 10^12 /l) van microcytaire ery s

40 drager van hemoglobino-pathie pathieën belangrijk is het opsporen van risicoparen als beiden drager 25% kans op homozygote thalassemie

41

42 Preventie op basis van etnische herkomst ook zonder dat er sprake is van anemie tijdstip pre-conceptioneel eerste zwangerschaps controle vlokkentest neonatale screening(2007)

43 Hemoglobinopathieën kinderen met sikkelcelziekte 31 thalassemie major Kinderen met sikkelcelziekte en thalassemie major worden gezond geboren: nog HbF!

44 thalassemie (minor/major) α thalassemie: : stoornis in α ketens β thalassemie: : stoornis in β ketens

45 β-thalassemie HETEROZYGOOT: - milde anemie - Hb A2 en Hb F zijn licht verhoogd HOMOZYGOOT: - géén β ketens hair on end

46 β-thalassemie

47 Sikkelcel anemie sikkelcel anemie (afwijkende β ketens) Hb AS Hb SS (heterozygoot) (homozygoot)

48 Kliniek Sikkelcel-ziekte Kinderen - eerste 6 maanden (HbF( HbF!) huilen gezwollen vingerkootjes geelzucht longontstekingen meningitis eerste 6 jaar verhoogde infectie gevoeligheid

49 Kliniek Sikkelcel-ziekte volwassenen crises: occlusies (botpijnen) sequestratie (long,milt) hemolyse bij grote inspanning ernstige uitdroging ernstige hypoxie

50 Mevrouw Willems, 69 jaar Tussen 30ste en 50ste jaar vaak bloedarmoede nu moe en licht in het hoofd Hb 5,8 mmol/l. Dat dacht ik wel. Nou dokter, even wat ijzer, en dan kan ik weer jaren vooruit.

51 Mevrouw Willems, 69 jaar voorgeschiedenis 63 - bloedarmoede (goede reactie op ijzer); 65 - recidief, forse menses (ijzer) 97 - depressie (paroxetine( goed effect); 02 - gewrichtsklachten, reuma? Medicatie: temazepam 10 mg af en toe; diclofenac 25 mg 1-21 dd 1. Vragen?

52 Vragen? recent bloedverlies gastro-intestinale klachten afwijkend voedingspatroon veganisme deficiënte voeding( overmatig alcoholgebruik?) risicogroep voor thalassemie? chronische ziekte?

53 oudere patiënt Vragen? gastro-intestinale maligniteiten? maagklachten (pyrosis( pyrosis/reflux)? malaise? nausea/braken? dysfagie? melaena? buikpijn? bloedverlies bij defecatie? veranderd defecatiepatroon ongewild gewichtsverlies (5% in 1 maand) colorectale maligniteiten voor bij 1 e graads familieleden / op welke leeftijd?

54 Mevrouw Willems, 69 jaar geen andere klachten geen buik- of maagpijn de ontlasting normaal afgevallen, zo n n 5 kilo eetpatroon is normaal familie: geen erfelijke aandoeningen gewrichtsklachten nauwelijks

55 Mevrouw Willems, 69 jaar Lichamelijk onderzoek wat bleek, geen afwijkingen geen actieve gewrichtsontstekingen, geen palpabele lymfeklieren buik is linksonder iets drukgevoelig geen hepatosplenomegalie rectaal toucher normaal

56 Lichamelijk onderzoek HUID BLEEKHEID palmen nagelbed aangezicht conjunctivae 19-70% %, voorspellende waarde voor anemie

57 Mevrouw Willems, 69 jaar Laboratorium onderzoek Hb 5.8 mmol/l >7,5 mmol/l MCV 77 fl fl ferritine 17 µg/l µg/l

58 Aanvullend? Hb mmol/l MCV fl Ferritine µg/l Reticulocyt *10 9 /l LDH U/l SeFe µmol/l Transferrine g/l Zpp?

59 NHG-protocol Hb MCV<82 Microcytair Ferritine Ferritine < 15 µg/l Ferritine > 15 µg/l Verhoogd risico thalassemie: Hb electroforese/chromatogr. Verhoogd risico ACD: Serumijzer en transferrine Afwijkend sefe trfer fer<100 sefe trfer fer<100 sefe trfer /N fer>100 IJzergebreksanemie Thalassemie ACD

60 Oudere met Fe gebreks anemie oorzaken gastro intestinaal algemeen maligniteit 5-10% andere afwijkingen 40-50% geen oorzaak 40-50% oorzaken gastro intestinaal naar leeftijd : 45 en 65 jaar 11 % 65 tot 74 jaar 20% 75 jaar en ouder 30 % Mevr. Willems doorverwijzen ivm oorzaak ferriprieve anemie

61 Ferriprieve anemie bij pre-menopauzale vrouwen Meerdere artikelen tonen dat: Proximale Tr Dig laesies: 7%-13% Distale Tr Dig laesies: 0%-16% Hiervan 0%-6.5% maligniteit Advies internisten vademecum: 3 weken na start ijzertherapie: Hb 1.2 mmol/l Geen stijging onderzoek van proximale en distale tractus digestivus incl duodenumbiopten Bij populatie met hoge prevalentie van coeliakie: denk eraan!

62 Microcytaire anemie IJzergebrek (kan ook normocytair) Hb-pathie, thalassemie Chronische ziekte (kan ook normocytair)

63 Hr Willems 67 jaar kortademig moe tot nu toe nooit een dokter nodig vrouw stuurt hem voor ijzerpillen Aanvullend LO: Wat pips Hb 5.3

64 Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb 5,3 mmol/l 8, mmol/l MCV 112 fl fl Reticulocyten Trombocyten 8 x10 9 /l x10 9 /l 380 x10 9 /l x 10 9 /l Leukocyten 7,2 x 10 9 /l 4,0-10,0 x10 9 /l Wat nu?

65 NHG-protocol Hb MCV>98 Macrocytair cytair Retic, trombo s, leuko s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic en leuko+trombo DIF MDS Retic en N<LDH<3xN Retic en LDH>3xN en Vit B12 en/of FZ Mogelijk beenmerg aandoening Hemolytische anemie Vit B12 en of FZ deficiëntie

66 Hr Willems 67 jaar laboratorium Hb 5,3 mmol/l 8, mmol/l MCV 112 fl fl Reticulocyten 8 x10 9 /l x10 9 /l Trombocyten 380 x 109/l x 109/l Leukocyten 7,2 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l LDH 970 U/l U/l Vitamine B12 58 nmol/l nmol/l Foliumzuur 7 nmol/l 5-23 nmol/l

67 MACROCYTAIRE ANEMIE

68 Macrocytaire anemie Verminderde aanmaak vitamine-b12 B12-tekort foliumzuur-tekort: alcoholgebruik leveraandoeningen Hypothyreoïdie (ook normocytair) beenmergaandoening Verhoogde afbraak Hemolytische anemie

69 Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een vitamine-b12 B12-tekort door verminderde opname pernicieuze anemie(auto immuun gastritis) dunne darm-aandoening aandoening (bv( Crohn) tekort in de voeding (veganisme)

70 Macrocytaire anemie verminderde aanmaak een foliumzuur-tekort: door een verminderde opname coeliakie dunnedarmaandoening door toegenomen behoefte zwangerschap een tekort in de voeding (geen groene bladgroenten / alcoholmisbruik) geneesmiddelen (anti( anti-epileptica)

71 Vitamine B12 in vlees vis eieren melk opgeslagen in lever voorraad voor 2 jaar gesplitst in maag, bindt aan IF (parietale( cellen) IF brengt vit B12 naar ileum

72 Behandeling vitamine B12 tekort Tien injecties hydroxocobalamine van 1 mg i.m. met een interval van ten minste drie dagen (1x/week), daarna 1 mg 1x / 2 maanden Levenslang als oorzaak niet te herstellen is: auto-immuun bij parietaalcel AL en anti- intrisic factor

73 Controle 5 dagen na start behandeling reticulocyten stijging 7e dag de zogeheten reticulocyten crisis Hb-gehalte stijgt na tien tot twintig dagen Hb controle na 4 wkn

74 foliumzuur en voeding oorzaak vnl slechte intake lever asperges spinazie volkoren peulvruchten

75 Foliumzuur suppletie voorraad 4 mnd zwangeren voor voorkomen neurale buis defecten correctie dmv 5 mg /dag, dan 1x daags 0.5 mg 6-12 weken doorgaan tenzij auto-imuun

76 Stel volgende uitslagen Uitslagen Normaalwaarden Hb 5,3 mmol/l 8, mmol/l MCV 112 fl fl Reticulocyten 12 % 0,5-2,5 % Trombocyten 240 x 109/l x 109/l Leukocyten 4,1 x 109/l 4,0-10,0 x 109/l LDH 340 U/l U/l Vitamine B nmol/l nmol/l Foliumzuur 16 nmol/l 5-23 nmol/l Wat nu?

77 NHG-protocol Hb MCV>98 Macrocytair cytair Retic, trombo s, leuko s LDH Vit B12 Foliumzuur Retic en leuko+trombo DIF MDS Retic en N<LDH<3xN Retic en LDH>3xN en Vit B12 en/of FZ Mogelijk beenmerg aandoening Hemolytische anemie Vit B12 en of FZ deficiëntie

78 reticulocyten verhoogd bij hemolyse bloedverlies grote hoogte suppletie tekorten verlaagd Vit B12/foliumzuur tekort beenmergaandoening

79 verhoogde afbraak Hemolytische anemie Wat bepaalt U nog verder?

80 Hemolyse lab Hb < Reticulocyten > 2.5% LD (lactaat dehydrogenase) >225 U/l

81 Macrocytair Vitamine B12, Foliumzuur deficiëntie Medicatie, chemotherapie Alcohol misbruik Macrocytair Hemolytische anemie (ook normocytair)

82 heer Kromhout, 68 jaar jaren reuma goed onder controle met nu en dan diclofenac 25 mg Moeheid Hb 7,0 mmol/l

83 heer Kromhout, 68 jaar Hb mmol/l MCV fl Ferritine µg/l CRP mg/l Reticulocyten *10 9 /l leuko s /nl Trombo s /nl SeFe µmol/l Transferrine g/l Zink proto porfyrine 0.10 ( mmol/l) Risico op anemie t.g.v. chronische ziekte: ja

84 NORMOCYTAIRE ANEMIE

85 NHG-protocol Hb 82<MCV<98 Normocytair Ferritine Ferritine < 15 µg/l Ferritine > 15 µg/l Verhoogd risico ACD: serumijzer en transferrine retic, trombo s leuko s, LDH sefe trfer fer<100 sefe trfer fer<100 sefe trfer /N fer>100 retic trom/leuk retic N<LDH<3xN DIF IJzergebreksanemie ACD Mogelijk beenmerg aandoening Hemolytische anemie

86 Normocytair anemie door chronische ziekte (ook microcytair) andere anemie in beginstadium beenmergaandoeningen (ook macrocytair) hypothyroïdie acuut bloedverlies Normocytair, normochroom chron.. nierinsufficiëntie ntie

87 Extra casus (1) Vrouw 25 jaar VG: blanco Med: geen Afkomstig uit Griekenland,woont sinds 9 maanden in NL A/ koude rillingen, verminderde kracht in benen, kouwelijk, retrosternale pijn

88 Casus: microcytaire anemie (2) LO: bleek, niet ziek, normale postuur rr 110/70 p 80 long: bilat vag cor: s1s2 regelmatig, geen souffle geen lymfeklieren palpabel abdomen: bolle buik, normale peristaltiek, soepel,geen drukpijn, lever tikt aan

89 Laboratorium BSE 116 CRP 36 Hb 4,5 MCV 73 Ht 0,22 trombo 136 Leuko s 1,8 Diff: 37% segmenten, 52% lymfo s Nierfunctie/elektrolyten: normaal Alk. Fosf. 121 ASAT 44 ALAT 26, bili normaal GGT 20

90 Aanvullend lab? ijzer 4,6 (7-30) ferritine 65 (10-150) transferrine 2,9 (2-3,6) haptoglobine 2,2 ( ) albumine 30 tot eiwit 111 EWS diffuse gamma Waar denk je aan?

91 Vervolg Wat is de diagnose?

92 Vervolg Echo abdomen: splenomegalie: 7x4x22 cm Serologie en PCR: leishmania Beenmerg: Leishmaniasis (Kala azar)

93 Levenscyclus

94 Leishmaniasis (Kala azar) Chronische ziekte veroorzaakt door Leischmania donovani Transmissie door zandvliegen Presentatie: koorts, koude rillingen, braken, anemie, hepatosplenomegalie, leukopenie, hypergammaglobulinemie. Klassificatie in 3 grote groepen volgens geografie: India, Mediterraan en Afrika

95 Verspreiding

96 Vervolg Behandeling: liposomaal Amfotericine B 3 mg/kg Beloop: geen klachten meer BSE 15 Hb 8,6 tot eiwit 73 Milt max 12,5 cm

97 Indeling Indeling anemie anemie endocrien endocrien/ collageen collageen ziekte ziekte hemolyse hemolyse maligniteit maligniteit aplastisch aplastisch sideroblastisch sideroblastisch chron chron. ziekte ziekte Alcohol Alcohol chron chron. ziekte ziekte infectie infectie foliumzuur foliumzuur defici deficiëntie ntie thalassaemie thalassaemie acuut acuut bloedverlies bloedverlies Vit Vit b12 b12 defici deficiëntie ntie ijzerdefici ijzerdeficiëntie ntie normocytair normocytair macrocytair macrocytair microcytair microcytair

98 Vragen?