Lessenreeks hematologie

Transcriptie

1 Lessenreeks hematologie Hemolytische anemieën

2 Indeling Anemieën Anemie Microcytair Ret: normaal Aregeneratief Normocytair Macrocytair Ret: gestegen Regeneratief Hemolyse Acute bloeding Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

3 Normocytaire anemieën heterogene groep van anemieën geen gemeenschappelijke fysiopathologie

4 normocytaire anemie verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, MM, infiltratie ) Beenmergonderzoek

5 normocytaire anemie verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse? ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, MM, infiltratie ) Beenmergonderzoek

6 normocytaire anemia verhoogde rode bloedcellen productie? Reticulocyten aantal verhoogd normaal, verlaagd evidentie voor hemolyse? ja hemolytische anemie neen bloeding EVIDENTIE VOOR: -nierfalen anemie tgv nierfalen -endocrienfalen anemie tgv endo.aandoening -chronische ontsteking anemie tgv chronische ziekte Indien niet, waarschijnlijk primair beenmergaandoening (MDS, aplastische anemie, infiltratie ) Beenmergonderzoek

7 Hemolytische anemieën afbraak van erythrocyten verhoogd (normale levensduur RBC 120 dagen) Afbraak in het reticulo-endotheliaal stelsel (macrofagen van lever, milt): extravasculaire hemolyse Afbraak in de bloedbaan zelf: intravasculaire hemolyse verkorte levensduur van de RBC veroorzaakt een toename van de erythropoietische activiteit met stijging van het aantal reticulocyten. Klinisch: moe, bleek, galstenen (chronisch), miltvergroting, geelzucht

8 Klinisch beeld

9 Labo (algemeen) Anemie (normocytair, normochroom; soms macrocytair) Verhoogde activiteit van het BM: - reticulocytose - NRBC in PB - polychromasie Specifieke veranderingen van de RBC: Sferocyten (CSF, AIHA) Targetcellen (hemoglobinopathieën) Fragmentocyten (HUS, TTP, kunstkleppen)

10 Extravasculaire hemolyse Macrofaag (MILT) Hb ijzer globine transferrine aminozuren erythropoiese bilirubine Bilirubine-albumine stercobilinogeen Bilirubine glucuronide stercobiline urobilinogeen urobiline

11 Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver hemoglobinemie methb globin ferriheme (Fe3+) haptoglobinhemoglobin complex binds to hemopexin & albumin

12 Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver Hemoglobinurie methb haptoglobinhemoglobin complex globin ferriheme (Fe3+) binds to hemopexin & albumin

13 Intravasculaire hemolyse free Hb (α 2 β 2 tetramers) Hb dimers haptoglobin kidneys liver methb haptoglobinhemoglobin complex globin ferriheme (Fe3+) binds to hemopexin & albumin

14 Labo (algemeen) indirecte bilirubine: verhoogd LDH: verhoogd Haptoglobine: verlaagd Hemoglobinemie: rode kleur aan het plasma (intravasculaire hemolyse) Hemoglobinurie,hemosiderinurie: donkerrode urine, normaal niet aanwezig.

15 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

16 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

17 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

18 Membraandefecten Hereditaire sferocytose Hereditaire elliptocytose Hereditaire ovalocytose Hereditaire pyropoikilocytose Hereditaire stomatocytose

19 Hereditaire sferocytose Meest frequente aangeboren hemolytische anemie in Midden- en West-Europa Erfelijk autosomaal dominant membraandefect van de RBC

20 Hereditaire sferocytose

21 Hereditaire sferocytose Afwijkingen van bepaalde eiwitten in het cytoskelet daling van densiteit van het cytoskelet verlies van lipiden van de membraan tgv verminderde ondersteuning Verlies van opp/volume: kleine en bolvormige RBC. Verminderde vervormbaarheid Verminderde osmotische resistentie in hypotoon milieu bijkomende test: osmotische fragiliteit Progressieve beschadiging van cellen en hemolyse in de milt.

22 Hereditaire elliptocytose Afwijkingen van het spectrine Prevalentie is het hoogst in West-Afrika Geeft bescherming tegen Malaria Meestal asymptomatisch, soms treedt hemolyse op

23 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobin Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

24 RBC enzymopathieën

25 RBC enzymopathieën Afwijkingen in enzymsystemen beschadiging van RBC en vroegtijdige afbraak (chronische hemolyse) zeldzaam

26 Glucose-6-fosfaat dehydrogenase

27 G6PD-deficiëntie X gebonden overerving mannen + homozygote vrouwen NADPH daalt GSH daalt geoxideerd Hb precipitatie Heinz bodies Hemolytische crisissen: aanval van hemolyse uitgelokt door: door sommige stoffen (GM) na eten van bonen (favisme) Door infectie

28 G6PD-deficiëntie Labo: normocytaire, normochrome anemie (soms macrocytose) bite cells (Heinz bodies) Polychromasie, NRBC Bepaling van enzymactiviteit hemolyseparameters

29 Pyruvaatkinase Autosomaal recessieve overerving Niet gebonden aan inname GM ernst hemolyse is zeer variabel geen Heinz bodies en sferocyten

30 RBC enzymopathieën

31 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

32 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficientie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

33 Micro-angiopathische HA = endotheelbeschadiging en/of fibrineneerzetting in de capillairen RBC fragmentocyten TTP(=Thrombotische thrombocytopenische purpura) /HUS (= hemolytisch uremisch syndroom) DIC (= diffuse intravasale coagulatie)

34 Micro-angiopathische HA Bloedplaatjesaggregaten trombopenie Mechanische destructie van RBC fragmentocyten

35

36

37 TTP Koorts Thrombocytopenie Nierinsufficiëntie Neurologische symptomen Hemolyse FRAGMENTOCYTEN

38 HUS Koorts Thrombocytopenie Nierinsufficiëntie Neurologische symptomen Hemolyse FRAGMENTOCYTEN

39 DIC Verhoogde vorming van trombine in de microcirculatie verhoogd verbruik van stollingsfactoren en bloedplaatjes trombopenie Vorming van thrombi fragmentocyten (niet altijd)

40 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Fragmentocyten Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficientie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

41 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuune Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

42 Malaria Plasmodium parasiet erythrocyt hemolyse

43 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

44 Immuun hemolyse Meest frekwente oorzaak voor hemolyse Veroorzaakt door IgG of complement Binden aan de rode bloedcellen fagocytose Indien incomplete fagocytose, vorming van sferocyten Lyse van de rode bloedcellen indien complement cascade volledig

45 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

46 Autoimmuun HA Antistoffen tegen eigen RBC (=autoantistoffen) Versnelde afbraak van RBC in vivo 2 soorten: warme of koude antistoffen Warme (70%): IgG, max. activiteit op 37 C Koude: IgM, max. activiteit op T<37 C

47 Autoimmuun HA Warme type AIHA: meest voorkomende vorm van AIHA vormen: - Primair(geen evidentie voor onderliggende aandoening, bij oudere) - Secundair aan ziekte (lymfoom, SLE, carcinoma) Ab bezetten de RBC membraan herkenning door macrofagen van milt/lever fagocytose van RBC membraan sferocyten+ gedaalde overleving van RBC door extravasculaire hemolyse.

48 Autoimmuun HA Koude type AIHA: IgM antistoffen ( koude agglutinines ): - Agglutinatie - Complementactivatie vormen: -Primaire - secundair aan ziekten (infecties, lymfomen) Intravasculaire complement gemedieerde cellysis of stijging van de extravasculaire macrofaaggemedieerde hemolyse

49 Autoimmuun HA Bloeduitstrijkje: -Sferocyten - Polychromasie - NRBC

50

51 Koude Autoimmuun HA Agglutinatie

52 Autoimmuun HA Directe Antiglobuline test (Coombs) Binding van antistoffen (in vivo) op RBC Complementfactoren gebonden aan RBC onder invloed van antistoffen. Antihumaan globuline Ig of complement

53 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

54 Alloimmuun HA Antistoffen tegen vreemde RBC hemolytische transfusiereacties bij een pasgeborene (bloedgroep of rhesus antagonisme)

55 Benadering van hemolytische anemie Hemolytische anemie Immuun Niet-immuun Autoimmuun Alloimmuun Drug -induced Congenitaal Defecten van: RBC membraan/ skelet (eg. Hereditaire sferocytose) RBC enzymen (ex G6PD deficiëntie) Hemoglobine Verworven Mechanisch kunsthartkleppen microangiopathische HA TTP/HUS DIC Infecties sepsis malaria

56 Drug-induced HA 15% van alle immuun HA Verschillende pathogeneses Vb: penicilline, methyldopa, drug complement

57 Casus vrouw, 21 jaar Doorverwezen door huisarts omwille van anemie en thrombopenie Sinds enkele weken meer vermoeid Laatste dagen kleine petechieën + klachten van neusbloedingen Er was een episode van diarree

58 Labo bij opname (05/01/2005) Eenheid Hemoglobine g/dl 6,7 12,0-16,00 Hematocriet 0,196 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,90-5,60 3,90-5,60 MCV fl 83,4 76,0-96,0 MCH pg 28,5 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,2 30,0-35,0 Reticulocyten % 5,8 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L WBC telling 10**9/L 14,5 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 1,91 1 LDH U/L Haptoglobine g/l < 0,20 0,30-2,00 creatinine mg/dl 4,37 0,60-1,10

59 Indeling Anemieën Anemie Microcytair Ret: normaal Aregeneratief Normocytair Macrocytair Ret: gestegen Regeneratief Hemolyse Acute bloeding Caroline Brusselmans & Pieter Vermeersch LAG

60

61

62 Sterk fragmentocytenexces

63 Cytologisch onderzoek PB Sterk fragmentocytenexces: > 30/veld Polychromasie Zeldzame normoblasten

64 Casus (bespreking) Micro-angiopathische HA type HUS Sterk fragmentocytenexces Thrombopenie Tekens van hemolyse Gestegen LDH, bilirubine Gedaald haptoglobine Acute nierinsufficiëntie Voorafgaande episode van diarree

65 Casus (bespreking) Micro-angiopathische HA type HUS Therapie: dagelijkse plasmaferese Hb> 9.0 g/dl houden Opvolgen hemolyseparameters en fragmentocyten

66 Labo bij verlaten ZH ( ) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10

67 Labo bij verlaten ZH ( ) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10

68 Labo bij verlaten ZH ( ) Eenheid Hemoglobine g/dl 9,6 12,0-16,00 Hematocriet 0,28 0,370-0,470 RBC telling 10**12/L 3,22 3,90-5,60 MCV fl 87 76,0-96,0 MCH pg 29,8 27,0-32,0 MCHC g/dl 34,3 30,0-35,0 Reticulocyten % 2,5 0,5-2,0 Bloedplaatjes 10**9/L WBC telling 10**9/L 6,8 4,0-10,0 Bilirubine tot, mg/dl 0,58 1 LDH U/L Haptoglobine g/l? 0,30-2,00 creatinine mg/dl 1,74 0,60-1,10