Cases Stolling. BVMLT 17 november 2015

Transcriptie

1 Cases Stolling BVMLT 17 november 2015

2 Vraag 1: welke factoren kan je meten met een aptt test? A. FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen B. FVIII en FIX C. FXII, FXI, FVIII en FIX D. FXII, FXI, FVIII, FIX, FV, FX, FII en fibrinogeen

3 Vraag 1: antwoord A. FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen B. FVIII en FIX C. FXII, FXI, FVIII en FIX D. FXII, FXI, FVIII, FIX, FV, FX, FII en fibrinogeen

4 In vitro stollingscascade

5 1) aptt aptt Wordt gemeten in sec. Wordt gerapporteerd in sec (ref: 25-37) INTRINSIEKE CASCADE neg opp. Verminderde stolling: Verlengde sec FX FVIII FIX FXI FXII FV FII (trombine) fibrinogeen fibrine

6 Vraag 2: welke factoren kan je meten met een PT test? A. FVII, FV, FX, FII en fibrinogeen B. FVII C. Vitamine K afhankelijke factoren D. FXII, FXI, FVIII, FIX, FX FII en fibrinogeen

7 Vraag 2: antwoord A. FVII, FV, FX, FII en fibrinogeen B. FVII C. Vitamine K afhankelijke factoren D. FXII, FXI, FVIII, FIX, FX FII en fibrinogeen

8 1PT EXTRINSIEKE CASCADE PT Wordt gemeten in sec. Wordt gerapporteerd in % (ref: ) INR (ref: +-1) TF FVII Verminderde stolling: Verlengde sec. Verlaagd % Verhoogde INR FX FV FVIII FIX FII (trombine) fibrinogeen fibrine

9 In vitro stollingscascade

10 Vitamine K afhankelijke factoren

11 In vivo

12 Vraag 3: wat is het probleem van ondervulling van een citraattube? A. De stollingstijden worden vals verkort B. De stollingstijden worden vals verlengd C. Alleen de PT wordt vals verlengd D. Alleen de PT wordt vals verkort

13 Vraag 3: antwoord A. De stollingstijden worden vals verkort B. De stollingstijden worden vals verlengd C. Alleen de PT wordt vals verlengd D. Alleen de PT wordt vals verkort

14 Invloed van ondervulling 1 deel citraat op 9 delen plasma = OK Ondervulling: teveel citraat t.o.v. plasma Citraat bindt Ca 2+ : teveel Ca 2+ gebonden Te weinig Ca 2+ ter beschikking voor goede klontervorming: verlengde stollingstijden

15

16 Vraag 4: wat is het probleem als de Hct van een patiënt > 55%? A. Geen B. Is zoals ondervuling van een tube C. Is zoals overvulling een tube

17 Vraag 4: antwoord A. Geen B. Is zoals ondervuling van een tube C. Is zoals overvulling een tube

18 Invloed van hematocriet Hoge Hct (> 55%) : te weinig plasma t.o.v. citraat cfr. ondervulling Lage Hct (< 20%): te veel plasma t.o.v. citraat cf. overvulling Let op Hct! Citraatconcentratie dient aangepast te worden voor staalafname!

19 Citraatcorrectie Vlgs CLSI richtlijnen: C=(1.85x 10-3 )(100-Hct)(Vbloed) Geen aanpassing mogelijk voor Hct < 20%

20 Invloed hoge Hct: voorbeeld Patiënte met congenitale hartafwijking Voorgeschiedenis: DVT Recidiverend TIA s onder coumarinetherapie HCT 66% PT INR zonder citraatcorrectie: 2,9 PT INR met citraatcorrectie: 1.2!

21 Vraag 4b: is resultaat van onderstaande PT INR te vertrouwen? Hct = 68% PT INR = 1,0 A. ja B. neen

22 Vraag 4b: antwoord A. ja B. neen Stollingtijden worden bij ondervulling vals verlengd. Dit is een normaal PT INR resultaat.

23 Vraag 5: - Resultaten: PT INR = > 7 PT % < 10% aptt = > 200 sec Kliniek: Ambulante patiënt reeds 3 weken anti-stollende medicatie (coumarine) gestopt geen klinische stollingsstoornissen

24 Vraag 5: wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van deze resultaten? A. Probleem met intrinsieke stollingsweg B. Laag fibrinogeen C. Probleem met heparine-contaminatie D. Gestold staal

25 Vraag 5: antwoord A. Probleem met intrinsieke stollingsweg B. Laag fibrinogeen C. Probleem met heparine-contaminatie D. Gestold staal

26 Vraag 5: antwoord Stolsel! Stollingsfactoren opgebruikt! Verlengde stoltijden! Heparine-contaminatie onwaarschijnlijk heparine-neutralisator in meeste PT reagentia Ambulante pat iënt

27 Voorbeeld resultaten van heparine-contaminatie Resultaten: PT INR = 2,1 PT % = 41% aptt = > 200 sec Kliniek: - Dialysepatiënt onder coumarine-therapie - Afname via catheter na dialyse

28 Testen van heparine-contaminatie in routine met trombinetijd Voorbeeld Trombinetijd: 120 sec! Heparine fibrinogeen Fibrinogeen: 220 mg/dl

29 Vraag 5: verklaring Probleem met intrinsieke stollingsweg onwaarschijnlijk, tenzij meerdere afwijkingen PT ook verlengd! Laag fibrinogeen onwaarschijnlijk Geen stollingsstoornissen

30 Belang van pre-analyse! buis altijd checken op: - stolsel - vulling - Hct - lipemie, icterie, hemolyse

31 Pre-analytische hulp van stollingsautomaten Check op stolsel Check op vulling Check op Lipemie Icterie Hemolyse Mechanische methode voor routine Hct via LIS systeem

32 Vraag 6 welke parameter wordt het meest beïnvloed door lipemie? A. PT B. aptt C. Fibrinogeen Clauss D. D-dimeren

33 Vraag 6: antwoord A. PT B. aptt C. Fibrinogeen Clauss D. D-dimeren

34 PT aptt D-dimeren Fibrinogeen Clauss

35 Interferentie lipemie (nieuwe max basislijn) Recovery (%) L1 - L10

36 Vraag 7 wat kan NIET de oorzaak zijn van de volgende resultaten? aptt= 52 sec (ref sec) PT INR= 0,9 Fibrinogeen 420 mg/dl A. Lupus anticoagulans B. Verworven FVIII inhibitor C. FIX deficiëntie (hemofilie B) D. FVII deficiëntie E. Heparine

37 Vraag 7: antwoord aptt= 52 sec (ref sec) PT INR= 0,9 Fibrinogeen 420 mg/dl A. Lupus anticoagulans B. Verworven FVIII inhibitor C. FIX deficiëntie (hemofilie B) D. FVII deficiëntie E. Heparine

38 Oorzaken verlengde aptt FVII = extrinsieke factor! aptt verlengt dus niet!

39 Oorzaken verlengde aptt Pre-analytisch: ondervulling, stolsel, heparine-contaminatie Medicatie: VKA antagonisten, DOAC, heparine Aanmaak en activatie stoornissen: Leverlijden Vitamine K deficiëntie (FII, FVII, FIX, FX) DIC Aangeboren/verworven deficiënties FVIII deficiëntie (hemofilie A) FIX deficiëntie (hemofilie B) FXI deficiëntie FXII deficiëntie (klinisch geen belang) Von Willebrand ziekte (door FVIII tekort) FV deficiëntie FX deficiëntie FII deficiëntie Dysfibrinogenemie Verworven inhibitoren FVIII inhibitor FV inhibitor Lupus anticoagulans

40 Vraag 8: wat kan hiervan de oorzaak zijn? Laboresultaten PT INR 2,5 Volgende dag PT INR 2,6 Volgende week PT INR 2,4 Nog een week later PT INR 2,2 Nog een week later PT INR 2,3 Kliniek Patiënt met VKF onder coumarine-therapie Reeds 3 weken gestopt met coumarine-therapie wegens geplande operatie Reeds 3x Konakion gekregen (= vitamine K)

41 Bijkomende testen aptt = 30 sec (ref sec) PT INR bij herhaling= 1,8 Fibrinogeen = 1000 mg/dl

42 Vraag 8A: wat is hieruit je meest waarschijnlijke conclusie? A. Probleem met fibrinogeen B. Probleem met intrinsieke pathway C. Probleem met extrinsieke pathway D. Probleem met FV E. Lupus anticoagulans

43 Vraag 8A: antwoord A. Probleem met fibrinogeen B. Probleem met intrinsieke pathway C. Probleem met extrinsieke pathway D. Probleem met FV E. Lupus anticoagulans

44 Vraag 8B: wat doe je verder? A. Mengtesten en factorbepalingen B. Factorbepalingen C. Trombinetijd en fibrinogeen

45 Vraag 8B: antwoord A. Mengtesten en factorbepalingen B. Factorbepalingen C. Trombinetijd en fibrinogeen

46 Verdere testen Inhibitor/factordeficiëntie? mengtesten (1/1 staal met normale pool) Direct en na 2h incubatie meten Resultaten direct en na 2h incubatie: aptt= 32 sec (ref sec) PT INR= 1.0

47 Vraag 8C : conclusie? A. Factordeficiëntie B. Inhibitor C. beide

48 Vraag 8C : antwoord A. Factordeficiëntie B. Inhibitor C. beide

49 Vraag 8D : wat is meest waarschijnlijke probleem? A. Vitamine K deficiëntie door malabsorptie B. FVII deficiëntie C. Leverlijden: FV tekort D. Hemofilie A

50 Vraag 8D : antwoord A. Vitamine K deficiëntie door malabsorptie B. FVII deficiëntie C. Leverlijden: FV tekort D. Hemofilie A

51 Bepaling factoren Gezien de aptt normaal is, is het meest waarschijnlijk dat het om FVII gaat. Leverfunctie: normaal FV= 100% FX= 100% FII= 100% FVII < 6%!

52 FVII deficiëntie aangeboren deficiëntie Autosomaal recessief Incidentie: 1/ zeer wisselende bloedingskliniek: geen goede correlatie met FVII% bij bloedingsproblemen, meestal mucosale bloedingen, soms hemarthoses

53 FVII deficiëntie Deze patiënt op 80 jaar : nog geen bloedingsproblemen gehad Hij is echter niet voldoende beschermd tegen trombosen! Marcoumar opstart: doseren tot stabiele INR en dan controle van de vitamine K afhankelijke factoren.

54 Oorzaken verlengde PT Pre-analytisch: ondervulling, stolsel, Medicatie: VKA antagonisten, DOAC Aanmaak en activatie stoornissen: Leverlijden Vitamine K deficiëntie (FII, FVII, FIX, FX) DIC Aangeboren/verworven deficiënties FVII deficiëntie FV deficiëntie FX deficiëntie FII deficiëntie Dysfibrinogenemie Verworven inhibitoren FV inhibitor Lupus anticoagulans

55 Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? Aanvragende arts belt: Patiënt van 66 jaar neemt VKA owv recidiverende DVT OLVZ: PT INR 3,8 Ander labo: PT INR= 1,7

56 Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? Aanvragende arts belt: Patiënt van 66 jaar neemt VKA owv recidiverende DVT OLVZ: PT INR 3,8 Ander labo: PT INR= 1,7 Zelfde staal naar 2 labo s: OLV: PT INR 3,6 Ander labo: PT INR 1,6

57 Vraag 9: wat kan de oorzaak zijn van het volgende? A. Labofout (door ander labo) B. Antitrombine deficiëntie C. Verkeerde afname staal D. Probleem met staaltransport E. Hoge hematocriet > 55% F. Lupus anticoagulans

58 Vraag 9: antwoord A. Labofout (door ander labo) B. Antitrombine deficiëntie C. Verkeerde afname staal D. Probleem met staaltransport E. Hoge hematocriet >55% F. Lupus anticoagulans

59 Lupus anticoagulans Verschillende gevoeligheid reagentia door: Verschillende samenstelling en concentratie FL Verschillende gevoeligheid activatoren Nuttig de gevoeligheid van gebruikte reagentia te kennen!

60 Verschillende gevoeligheid reagentia => verschillende resultaten per labo Verschillende gevoeligheid voor de stollingsfactoren Verschillende gevoeligheid voor Lupus Anticoagulans Verschillende gevoeligheid voor invloed medicatie: aptt reagentia: verschillende heparine-gevoeligheid DOAC s! Uitz. PT INR voor coumarine-therapie

61 WIV 2012 Plasma CO/11825 CO/11826 CO/11827 CO/11828 CO/11829 Samenstelling Plasmapool Plasmapool ng/ml dabigatran Plasmapool ng/ml dabigatran Plasmapool ng/ml rivaroxaban Plasmapool ng/ml rivaroxaban

62 PT(sec) Median PT(sec) Innovin Neoplastin CI PLUS Neoplastin R Recombiplastin 2G Thromborel S Dabigatran (ng/ml)

63 PT(sec) Median PT(sec) Innovin Neoplastin CI PLUS Neoplastin R Recombiplastin 2G Thromborel S Rivaroxaban (ng/ml)

64 PT(INR) Median PT(INR) Innovin Neoplastin CI PLUS Neoplastin R Recombiplastin 2G Thromborel S Dabigatran (ng/ml)

65 PT(INR) Median PT(INR) Innovin Neoplastin CI PLUS Neoplastin R Recombiplastin 2G Thromborel S Rivaroxaban (ng/ml)

66 aptt(sec) Median aptt(sec) Actin FS Actin FSL APTT-SP CK PREST STA-Cephascreen STA-PTTA SynthasIL Dabigatran (ng/ml)

67 aptt(sec) Median aptt(sec) Actin FS Actin FSL APTT-SP CK PREST STA-Cephascreen STA-PTTA SynthasIL Rivaroxaban (ng/ml)

68 aptt(ratio) Median aptt(ratio) Actin FS Actin FSL APTT-SP CK PREST STA-Cephascreen STA-PTTA SynthasIL Dabigatran (ng/ml)

69 aptt(ratio) Median aptt(ratio) Actin FS Actin FSL APTT-SP CK PREST STA-Cephascreen STA-PTTA SynthasIL Rivaroxaban (ng/ml)

70 DOAC - Geen algemene richtlijnen mogelijk - Variabelen: - welk product - Timing van staalname - Toestel/reagens combinatie - Invloed op andere stollingstesten! - op alle stollingstesten - AT kan vals verhogen - Fibrinogeen kan vals verlagen - LA kan vals positief zijn

71 Nakijken invloed nieuwe antico Dalwaarde vs. Piekwaarde! Dabigatran: aptt > PT Rivaroxaban: PT > aptt Afhankelijk van gebruikte reagens! Overleg met klinisch bioloog!

72 Vraag 10: patiënt met verhoogde bloedingsneiging. Deze resultaten zijn gekend. Wat moet er zeker verder getest worden? PT INR= 1,0 PT = 100% PT sec= 11 sec aptt = 32 sec (ref sec) Fibrinogeen = 450 mg/dl

73 Vraag 10: patiënt met verhoogde bloedingsneiging. Deze resultaten zijn gekend. Wat moet er zeker verder getest worden? A. Lupus anticoagulans B. Hemofilie A en B C. Primaire hemostase D. Resultaten zijn niet mogelijk bij een verhoogde bloedingsneiging.

74 Vraag 10: antwoord A. Lupus anticoagulans B. Hemofilie A en B C. Primaire hemostase D. Resultaten zijn niet mogelijk bij een verhoogde bloedingsneiging.

75