Casus Siemens Gebruikersdag Antwerpen, 22 september 2016

Transcriptie

1 Casus Siemens Gebruikersdag Antwerpen, 22 september 2016 Dr. Henk Louagie, dienst klinische biologie Dr. Marjan Petrick, dienst haematologie AZ Sint-Lucas Gent Groenebriel 1 B-9000 Gent Tel Fax

2

3

4 Opstelling lab

5 D. D VG: AMI, ziekte van Meuniere Beroep onderhoudstechnicus Consulteert de dienst haematologie wegens uitgebreide echymosen aan de mediale zijde van beide benen

6 Casus: D.D aptt: 51.4 seconden (ref.: sec.) PT: INR=1.0 Fibrinogeen: 366 mg/dl ( mg/dl) D-dimeren: 875 ng/ml (<500 ng/ml) Overigens geen bijzonderheden.

7 Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) = maat voor intrinsiek systeem en common pathway Detecteert tekorten van VIII, IX, XI, XII Aantonen van lupus anticoagulans Gevoelig voor de aanwezigheid van heparine

8 Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT): Siemens Dade Actin FS Activated PTT reagens (Actin FS) Principe: Reagens = gezuiverde fosfolipiden (cefaline) activator van intrinsieke stollingsweg (o.a. aktivatie van factor XII) Ca2+ + patiëntenplasma Tijd tot aan stolling meten

9 INTRINSIEKE PATHWAY IXa = serine protease VIIIa = cofactor Ca 2+ / Fosfolipiden

10 Differentiaaldiagnostiek Preanalytisch? Stollingsdiathese? Heparinegebruik? Lupus anticoagulans?

11 Bloedafname: preanalytisch probleem? Tot aan streep: goeie verhouding bloed/citraat Doch: buisje was goed gevuld en geen problemen voor de PT en de fibrinogeen bepaling

12 Stollingsdiathese? Hemofilie A? Hemofilie B? Tegenargumenten: reeds oudere patiënt, weliswaar wel een man Laboratoriumtesten: APTT Bloedingstijd nl. :door functionele primaire hemostase hemofiliepatiënten: bloeding stopt eerst om dan terug te beginnen ( ziekte van von Willebrandt)

13 Heparine Werking: Heparine en Heparaan vormen een complex met Antithrombine III => sterkere inhibitie van factoren IIa, Xa, en in mindere mate IXa en XIa. => Heparine verstoort de plasmatische stolling. Doch: patiënt heeft geen heparine gekregen.

14 Heparine

15 lupus anticoagulans Anti-fosfolipidensyndroom: = syndroom gekenmerkt door arteriële en/of veneuze trombosen aanwezigheid van anticardiolipine antilichamen lupus anticoagulans = anti-fosfolipiden antilichaam ev. recurrente miskramen ev. trombocytopenie

16 2. Lupus anticoagulans bepaling LA = auto-antilichaam (IgG of IgM) gericht tegen fosfolipiden, kan de aptt in vitro verlengen In vivo evenwel geen bloedingsdiathese!

17 Andere oorzaken?

18 Bepaling van factor VIII en factor VIII inhibitor Principe: Bepaling van factor VIII. aptt met reagens dat alle factoren behalve FVIII in overmaat bevat + patiëntenplasma Tijd meten tot stolling : stollingstijd ~ [FVIII] in het staal omgezet in percentage aan de hand van de referentiecurve

19 Bepaling van factor VIII en factor VIII inhibitor (UZ Gent) Bepaling van factor VIII inhibitor: Relevantie: Hemofiliepatiënten kunnen een inhibitor ontwikkelen tegen de toegediende preparaten. plasmastaal dat FVIII inhibitor bevat + FVIII => progressieve neutralisatie van FVIII sterkte van de inhibitor uitdrukken in units, volgens de Bethesda methode: 1 bethesda unit = de hoeveelheid inhibitor die 50 % van 1 unit factor VIII neutraliseert na 2 uur incubatie bij 37 C.

20 Bepaling van factor VIII inhibitor: Praktisch Patiëntenplasma + zelfde volume normaal poolplasma 2uur bij 37 C incuberen Normaal poolplasma + zelfde volume buffer 2uur bij 37 C incuberen = 100% activiteit FVIII Na incubatie: restactiviteit factor VIII bepalen (% van normaal poolplasma) sterkte van de inhibitor aflezen van de grafiek: restactiviteit factor VIII ten opzichte van inhibitor units.

21 Bepaling van factor VIII inhibitor: Praktisch Omzetten naar Bethesda units:

22 Resultaten patiënt D. D. FVIII concentratie 1% FVIII AL: aanwezig: 9.1 B.E.!!! Diagnose: verworven hemofilie A!!

23 Verworven hemofilie A Weinig frequent: / Mediane leeftijd: 64 jaar, 55% vrouwen Oorzaken: 50% idiopathisch Maligniteiten Postpartum Reumatologische ziekten

24 Verworven hemofilie A Bloedingen kontroleren (hoge dosissen FVIII toedienen, rfvii toedienen) Inhibitor elimineren: Glucocorticoïeden Rituximab Endoxan (cyclofosfamide)

25 Patiënt D. D. Slechte reactie op glucocorticoïeden en veel bijwerkingen Proeftherapie met Rituximab (compassionate use) gaf slechts tijdelijk soelaas Gecompliceerde ooroperatie door bloeding ondanks adequaat FVII gebruik Uiteindelijk na een paar kuren endoxan OK 3 jaar na diagnose anti-fviii AL: prostaatcarcinoom! RARP met curatief doel.

26 Vragen?