Stolling & Leverziekten: is het nu te dik of te dun?

Transcriptie

1 DEPARTMENT OF HEPATOLOGY AND GASTROENTEROLOGY Stolling & Leverziekten: is het nu te dik of te dun? Xavier VERHELST, MD, PhD Dienst Maag-, Darm- en Leverziekten Postgraduaat 28 Maart 2019

2 Pellicoro et al., Nature Reviews Immunology

3 Pellicoro et al., Nature Reviews Immunology

4 Lisman et al., J Hepatol

5 Auto-anticoagulatie? 5

6 6

7 Anticoagulerend Procoagulerend Hemodynamisch Portale Hypertensie Trage portale flow Veneuze stase door immobilisatie Primaire Hemostase Trombopenie Willebrand Factor Adamts 13 Coagulatie II,V,VII,IX, X en fibrinogeen antitrombine, prot C en S VIII Fibrinolyse tissue plasminogeen activator PAI-1 plasminogeen, XIII, alfa2 antiplasmin en TAFI 7

8 SPECIFIEKE GROEPEN Levercirrose Rebalanced hemostatsis NASH: protrombogeen Plaminogeen activator inhibitor 1, VWF, VII, soluble tissue factor, fibrinogeen en hyperaggregatie bloedplaatjes en endotheliale dysfunctie Acuut leverfalen Rebalanced hemostatsis zonder trombopenie 8

9 CIRROSE EN BLOEDING 9

10 BLOEDINGEN EN CIRROSE Spontane bloedingen Verhoogd risico - Varicesbloeding ~ ernst PHT en diameter varices - Hepatocellulair carcinoma Geen verhoogd risico - Spontane bloedingen intracerebraal, retina, articulair, musculair, vaste organen TENZIJ trauma Valla et al., Liver Int 2015

11 11

12 Basili et al., J Hep

13 Portale hypertensie Coagulopathie 13

14 BLOEDINGEN EN CIRROSE Spontane bloedingen Verhoogd risico - Varicesbloeding ~ ernst PHT en diameter varices - Hepatocellulair carcinoma Geen verhoogd risico - Spontane bloedingen intracerebraal, retina, articulair, musculair, vaste organen TENZIJ trauma Valla et al., Liver Int 2015 Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep 2017

15 BLOEDINGEN BIJ INVASIEVE PROCEDURES BIJ CIRROSE Valla et al., Liver Int

16 Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep

17 MANAGEMENT 17 Lisman et al., J Hep 2010

18 ELTROMBOPAG: ORAL THROMBOPOIETIN-RECEPTOR AGONIST Platelets < /mm³ platelet transfusion avoided : Eltrombopag: 72% Placebo: 19% (p<0.001) Bleeding risk : equal More PVT in eltrombopag group Early termination of study Afdhal et al., NEJM

19 19 Lisman et al., J Hep 2010

20 GLOBAL HAEMOSTASIS ASSAYS Thromboelastography TEG ROTEM Shin et al., Ann Lab Med

21 21

22 Zakeri et al., Curr Gastroenterol Rep

23 CIRROSE EN TROMBOSE 23

24 CIRROSE EN TROMBOSE Veneuze trombose Sogaard et al., Am J Gastroenterol

25 Cirrosepatienten Opname in ziekenhuis Incidentie DVT : 0,5% 25

26 CIRROSE EN TROMBOSE Incidentie longembolen: 0.9% (p=0.007) p = 0,06 Guley et al., Dig Dis Sci

27 CIRROSE EN TROMBOSE Arteriële trombose Kadayifci et al., J Hepatol

28 CIRROSE EN TROMBOSE Vena porta trombose Gecompenseerde cirrose: 1% Gedecompenseerde cirrose: 8-25% Relatie met - Mechanistische factoren (vertraagde flow, ) - G20210A prothrombine genmutatie Ernstiger verloop cirrose? Antico - op wachtlijst voor levertransplantatie - uitbreiding naar V. Mesenterica superior Loudin et al., J Clin Gastroenterol

29 PROFYLAXIE VOOR VENEUZE TROMBOSE? n = 1581 Opname >24u Cirrose Barclay, Pharmacotherapy

30 Dhar et al., J Hep

31 RCT: ENOXAPARIN VERSUS PLACEBO 48W 70 patients Advanced cirrhosis (Child B7-C10) No relevant side effects or haemorrhagic events Villa et al., Gastroenterology

32 THERAPIE VAN VENEUZE TROMBOSE LMWH: veilig, geen monitoring, protamine als antidoot VKA: mikken op INR 2-3, maar., vit K als antidoot Monitoring Veiligheid Antidoot LMWH Neen effect? cave obesitas, nierfunctie Protamine VKA INR 2-3, maar. OK Vitamine K DOAC Dabigatran (Pradaxa)? In vitro: effect Idarucizumab Weinig ervaring in? In vitro: effect Andexanet leverziekten Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Elquis) 32

33 Thrombosis Research 2018 Conclusion: There is paucity of data on the efficacy and safety of DOACs in patients with cirrhosis. This analysis suggests that DOACs may be effective and safe for treatment of VTE, SVT, and AF in these patients. 33

34 CONCLUSIE Routine diagnostische testen geven hemostase toestand van cirrose patiënt niet correct weer Concept van hemostatic rebalance Weinig evidentie voor correctie van stolling behalve bloedplaatjes bij invasieve procedures en diepe thrombopenie Reëel verhoogd (veneus) tromboserisico in cirrose 34

35 Hepatologie Dank voor uw aandacht! Hans Van Vlierberghe Anja Geerts Helena Degroote Xavier Verhelst