Leverpathologie tijdens de zwangerschap

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Leverpathologie tijdens de zwangerschap"

Hendrik de Graaf
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Leverpathologie tijdens de zwangerschap EEN MISLEIDENDE CASUS Anne-Sophie Messiaen ASO Klinische Biologie 28/01/2016

2 Anamnese Dame van 27 jaar wordt door de HA doorverwezen naar de dienst gynaecologie AZ Delta: 1 ste zwangerschap (33 weken amenorree duur) Verstoorde leverfunctietesten (klinisch asymptomatisch) Vermoeidheid Hoofdpijn Voorgeschiedenis: HPV stadium IV waarvoor conisatie Klinisch onderzoek: Geen bijzondere bevindingen Normale bloeddruk (135/73)

Labo Leucocytose 15,08x10 3 /mm 3 (4,20-9,20) Hb 11,6 g/dl (11,8-15,5) Trombocyten 178x10 3 /mm 3 (162-351) D-dimeren > 4000 ng/ml <500 Leverset: bili tot 1,63 mg/dl <1,20 bili dir 1,50 mg/dl <0,30

3 Labo Leucocytose 15,08x10 3 /mm 3 (4,20-9,20) Hb 11,6 g/dl (11,8-15,5) Trombocyten 178x10 3 /mm 3 ( ) D-dimeren > 4000 ng/ml <500 Leverset: bili tot 1,63 mg/dl <1,20 bili dir 1,50 mg/dl <0,30 GGT 87 U/L (7-32) AST 224 U/L (10-35) ALT 162 U/L (10-35) Urinezuur 5,9 mg/dl (2,4-5,7) Magnesium 0,74 mmol/l (0,74-0,95) LDH 578 U/L ( ) Eiwit tot 60,9 g/l (64,0-83,0) Albumine 32,8 g/l (35,0-52,0)

4 Leverpathologie DD Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Toxisch /medicamenteuze hepatitis Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Gerelateerd aan zwangerschap Acute leververvetting

5 Leverpathologie DD Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Ook verhoogde D-dimeren! > 4000 ng/ml Toxisch /medicamenteuze hepatitis Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Acute leververvetting

6 Echografie/NMR abdomen Consult gastro-enterologie: Onvoldoende evidentie voor perfusiestoornis thv lever Onvoldoende evidentie voor trombose vena cava inferiores, subhepatische venen of vena porta Geen evidentie voor aanwezigheid van ascites Geen opvallende afwijkingen aan de lever

7 Differentiaaldiagnose Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Toxisch /medicamenteuze hepatitis Geen medicatie gebruik Geen alcohol gebruik Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Acute leververvetting

8 Virale hepatitis? Hepatitis A Hepatitis A IgG (meet in principe IgG + IgM) Hepatitis A IgM Hepatitis B Hepatitis B surface Ag Hepatitis B core As Hepatitis B surface As Neg Neg Neg Neg Pos Gevaccineerd Hepatitis C anti-hcv As Neg CMV IgG IgM EBV EBV EBNA Neg Neg Pos Niet doorgemaakt Dragerschap

9 Differentiaaldiagnose Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Toxisch /medicamenteuze hepatitis Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Acute leververvetting

10 Lupus anticoagulans? Labo van 14/10: aptt 41,7 s (28,0 39,0) Trombocyten 178x10 3 /mm 3 ( ) D-dimeren > 4000 ng/ml <500 Aanwezigheid van lupus anticoagulans: Associatie met lupus of andere systeemziekte niet noodzakelijk In vitro: In vivo: verlengde aptt verhoogd voorkomen van veneuze- en of arteriële tromboses

11 Lupus anticoagulans? 1) Screeningstest = fosfolipiden afhankelijke stollingstest RVV reagens Verlengde stollingstijd bij aanwezigheid van LA 2) Mengproef (FII, FV en FX deficienties uitsluiten) PTT-LA reagens (lage conc aan fosfolipiden) Geen normalisatie van aptt bij aanwezigheid van LA 3) Confirmatietest RVV reagens + overmaat fosfolipiden Test Stollingstijd DRVV screen patiënt 43,2 (< 49) DRVV screen pool 42,2 (< 49) PTT-LA screen patiënt 44,3 (< 41,8) PTT-LA screen pool 35,7 (< 41,8) BESLUIT Geen lupus anticoagulans

12 Differentiaaldiagnose Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Toxisch /medicamenteuze hepatitis Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Acute leververvetting

13 (Pre-)eclampsie? Multi-systeem aandoening (renaal, vasculair, hepatisch, CNS, ) 3-5 % van de zwangerschappen Symptomen ontwikkelen zich vnl. na 20w zwangerschap Kenmerken: - Hypertensie ( systolisch: > 140 mmhg ; diastolisch: > 90 mmhg) - Proteinurie - Abnormale leverfunctietesten (20-30%) Casus: normale bloeddruk! - Bilirubin is zelden verhoogd Bij voorkomen van aanvallen -> Eclampsie

14 Hellp syndroom? = > Hemolyse / elevated livertests / low platelets Ontwikkelt zich bij 0,1-0,8 % van de zwangerschappen Symptomen ontwikkelen zich vaak rond 28-36w zwangerschap Gaat vaak gepaard met pre-eclampsie Verwikkelingen: - Bloedklonters in de kleine bloedvaten (DIC) - Ruptuur van de placenta - Leverbloeding Maternale morbiditeit - Acuut nierfalen

15 Pathofysiologie Afwijkende ontwikkeling van de placenta Systemisch inflammatoire aandoening Gezonde placenta Preeclamsie/Hellp placenta

16 Hellp syndroom? Hemolyse V X X V V V X V V Hb 11,6 g/dl (11,8-15,5) LDH 578 U/L ( ) Haptoglobine? Microangiopathisch bloedbeeld D-dimeren > 4000 ng/ml (< 500) schizocyten Liverfunctietesten Afwezig AST/ALT 224/162 U/L (10-35) Bili tot 1,63 mg/dl (< 1,20) Bili dir 1,50 mg/dl (< 0,30) Laag aantal plaatjes Bloedplaatjes 178 x 10 3 /mm 3 ( ) Nieraantasting Urinezuur 5,9 mg/dl (2,4-5,7) Proteinurie 0,3 g / 24u collecte

17 Hellp syndroom? Klinische diagnose Frequent gerapporteerde symptomen: Buikpijn 40-90% Hypertensie 82-88% Misselijkheid 29-84% Hoofdpijn 33-61% Visus stoornissen 10-20% Geelzucht 5% O X X V X X Partial Hellp? Atypische pre-eclampsie?

18 Differentiaaldiagnose Virale hepatitis Auto-immuun hepatitis Ischemisch (trombo-embolisch event thv de lever) Toxisch /medicamenteuze hepatitis Zwangerschapscholestase HELLP syndroom / (pre)eclampsia Acute leververvetting

19 Zwangerschapscholestase? = pruritis gravidarum 0,1-1,5% van de zwangerschappen Treedt meestal op in 3 de trimester van de zwangerschap Jeuk (belangrijkste symptoom) Verhoogde galzuren Casus: geen jeuk! Galzuren: 135 µmol/l (0,0-10) Sterke stijging van de galzuren Suggestief voor zwangerschapscholestase!

20 Zwangerschapscholestase? Pathofysiologie Te hoge hormoon concentraties (oestrogeen en progesteron) - galzuren - ontregeling galtransporters - intrahepatische stase van de gal Klachten verdwijnen spontaan na de zwangerschap Galzoutconcentratie correleert met risico op foetale verwikkelingen vanaf conc > 40 µmol/l is er verhoogd risico op foetale verwikkelingen! Casus: 135 µmol/l!!!

21 Rechtstreeks inhiberend effect van oestrogenen Mutaties Mutaties in het MDR3 gen

22 Zwangerschapscholestase? Foetale complicaties Toegenomen transport van galzuren van moeder naar foetus Placentacapaciteit om galzuren te elimineren is verlaagd Galzuren in vruchtwater, navelstrengbloed en meconium - Vasoconstrictie van chorionvenen - Direct nadelig effect op foetale cardiomyocyten - Verhoogd risico op acute foetale sterfte door aritmieën - Verhoogd risico op acute foetale sterfte door asfyxie/hypoxie Verhoogde kans op spontane vroeggeboorte (tss 32 en 36 weken)

23 Zwangerschapscholestase? Behandeling Ondersteunend: Lokale behandeling van de jeuk (geen cortico zalf!) Urso-deoxycholzuur (Ursofalk ) Vitamine K Foetale bewaking (cardiotocografie CTG) Curatief: Inleiding van de bevalling vanaf 38 weken

24 CASUS Diagnose van zwangerschapscholestase 15/10: Start therapie - Ursofalk 250 mg 2x2 per dag - Vit K 10mg 1 per dag 15/10: Onstslag uit ZH in goed algemene toestand Geplande opvolging: 30/10: consult gepland voor CTG (cardiotocografie)

25 CASUS 15/10 23u21 Dame komt opnieuw met klachten van op en afgaande buikpijn! 03u30 Toenemende buikpijnklachten. 16/10 14u30 Spontane bevalling op 33w en 3d vruchtwater: recent meconiaal Galzuren moeder: 16/10 19/10 galzuren 113 µmol/l 160 µmol/l Ursofalk therapie verder

26 CASUS 20/10 Ontslag van de moeder in goede algemene toestand 06/11 Ontslag van een gezonde baby! Geen ademhalingsproblematiek tgv meconiaal vruchtwater Echo hersenen: normaal Fototherapie ikv hyperbilirubinemie gedurende 3 dagen

27 Bedankt voor uw aandacht! Acknowledgement : moeder natuur, voor haar uitstekende bijdrage in de goede afloop van deze casus

Vergelijkbare documenten

pagina 1 van 6 Let op: Deze geprinte versie is 24 uur geldig. Zwangerschapscholestase Medische Werkinstructie Protocol Netwerk Geboortezorg Regio Rivierenland Algemeen Inleidende gegevens Doel: Type: Handelingsclassificatie: