Nierfalen bij ouderen

Transcriptie

1 Nierfalen bij ouderen Dr. Yvo Sijpkens, internist-nefroloog twitter) Bronovo, Den Haag Mariette Makkink, huisarts, Den Haag Leerdoelen nierfalen bij ouderen Zorgverlener kent de definitie en epidemiologie van nierfalen bij ouderen: nefrosclerose als belangrijkste oorzaak, beperkte klinische verschijnselen en relatief goede prognose. Zorgverlener beheerst het behandelplan voor nierfalen bij ouderen, dat bestaat uit persoonlijke leefstijladviezen en farmacotherapie, om nierfunctie en daarmee kwaliteit van leven te behouden. 1

2 Oudere patient met nierfalen Oudere patiënt met nierfalen Vrouw, geboren myocardinfarct: CABG, perindopril, bumetadine 2002 diabetes type 2: gliclazide 2002 jicht: allopurinol 2010 chronische nierschade: calciumcarb/d hypertensie: amlodipine, spironolacton 2012 atriumfibrillatie: cardioversie, metoprolol, fenprocoumon Moe, denken gaat trager, geheugen neemt af, verminderde eetlust, stabiel gewicht, blaasontsteking bij prolaps, ring, loopt met rollator 82 kg 1.67 m, 146/88, 92 irreg 2

3 Oudere patiënt met nierfalen hemoglobine 7.0, MCV 90, ferritine 90 natrium 137, kalium 4.8 mmol/l, bicarbonaat 18 urinezuur 0.44, CRP 10 creatinine 290, egfr 13 ml/min glucose 8.2, A1c 49, ca 2.36, albumine 38, fosfaat 1.30, vit D 108, PTH 17 urine teststrook: eiwit +, totaal eiwit 0.97 g/l Eerdere CT: normale nieren Creatinine beloop 3

4 Wat is de diagnose? Nierfalen (stadium 5) obv nefrosclerose en medicatie (bumetanide, perindopril, spironolacton) Nefrosclerose Multifactorieel hogere leeftijd zwart ras roken hypertensie diabetes mellitus hyperurikemie hyperfosfatemie atherosclerose arteriosclerose a. renalis stenose Patiënt heeft hoge leeftijd, hypertensie, jicht en coronairlijden 4

5 Classificatie CNS Chronische nierschade stadium V (nierfalen) obv nefrosclerose X 5

6 % with annual egfr reduction >3ml/min/1.73m Leeftijd - nierfunctieverlies JASN 2007;18: Rate of change in egfr by age and egfr at baseline CKD 3a CKD 3b CKD 4 CKD Age group Minder nierfunctieverlies bij CNS 3b/4/5 op oudere leeftijd Renoprotectie bij nierfalen hypertensie hyperuricemie vitamine D deficientie hyperfosfatemie 6

7 Hypertensie en proteïnurie Oudere met nierfalen Metoprolol 50 mg Perindopril 2 mg Spironolaton 12.5 mg Spreekkamer: 146/88 Urine portie: 0.97 g/l Diagnostiek? Pathofysiologie? Behandeldrempel? Leefstijlmaatregelen? Farmacotherapie? Streefwaarden? Bloeddruk meten thuis en s nachts Thuismeting 24 uurs meting 7

8 Pathofysiologie hypertensie Nieren nefrosclerose - zoutretentie - sympaticusactivatie - RAAS-activatie Metabole belasting - adipositas, zout, - hyperurikeme, vitamine D deficientie Vaten - arteriosclerose - stijve vaatwand (hoge polsdruk) - hyperfosfatemie > vaatcalcificaties Starten antihypertensieve behandeling Bij nierfalen met albuminurie indicatie voor antihypertensiva 8

9 Proteïnurie en nierfalen N Engl J Med 2010; 363: Proteïnurie voorspelt nierfunctieverlies, intensieve bloeddrukbehandeling beschermt bij proteïnurie Bijwerkingen RAAS-blokkers Prikkelhoest, angio-oedeem (ACE-remmers) Nierinsufficiëntie - arteriële ondervulling (vb. gastro-enteritis) - NSAID-gebruik - lage thuis RR, gecombineerde RAAS-blokkade Hyperkaliëmie (kalium > 6.0 mmol/l) - klaring < 30 ml/min - diabetes - low salt - ontbreken diuretica - spironolacton, gecombineerde RAAS-blokkade Gynaecomastie (spironolacton) 9

10 Bloeddrukverlaging / proteïnurie reductie bij ouderen met nierfalen Leefstijladviezen Bloeddrukmeting thuis Calorie, zout en alcohol beperking, beweging Farmacotherapie Combinatietherapie RAS blokker, calciumblokker, nebivolol, bumetanide aldosteron-antagonist (spironolacton, eplerenon) Streefwaarde Thuis/dag RR < 145/85, > 110/70 Totaal eiwit < 1.0 g/l Hyperurikemie Oudere met nierfalen Jichtaanvallen Urinezuur 0.44 mmol/l Allopurinol 100 mg Pathofysiologie? Leefstijlmaatregelen? Farmacotherapie? Streefwaarde? 10

11 Hyperurikemie en jicht (podagra, tophi) Hyperurikemie veroorzaakt niet alleen jicht, maar is ook een risicofactor voor hypertensie, CNS en HVZ N Engl J Med. 2008;359:

12 Renoprotectie door allopurinol Am J Kidney Dis. 2006;47:51 Percentage creatinine stijging 54 patiënten, allopurinol mg, urinezuur 0.58 > 0.35, SBP 138 > 127 Allopurinol mg is veilig in patiënten met CNS en gaat gepaard met nierfunctiebehoud Behandeling hyperurikemie Dieet - beperking purine en fructose - afvallen bij overgewicht Remmen productie - allopurinol opbouwschema 1 dd 50 > 300 mg - febuxostat mg bij bijwerkingen allopurinol - ter preventie jicht tijdelijk colchicine 1 dd 0.5 mg Streefwaarde - urinezuur < 0.3 mmol/l Bevorderen uitscheiding - staken diuretica - maatregelen voor nierfunctiebehoud Bescherming weefsels - RAAS blokkade 12

13 Vitamine D deficiëntie en hyperfosfatemie calcium 2.36 albumine 38 fosfaat 1.30 bicarbonaat 18 vitamine D 108 PTH 17 Calciumcarbonaat/cholecalc iferol 2 dd 500/800 Fysiologie? Oorzaken? Gevolgen? Leefstijlmaatregelen? Farmacotherapie? Streefwaarden? CKD - Mineral Bone Disease Vitamine D deficiëntie en hyperfosfatemie zijn belangrijke componenten van CKD-MBD 13

14 Oorzaken 25(OH)D deficiëntie Onvoldoende zonlicht expositie Latitude, seizoen, kleding, binnenleven Onvoldoende cholecalciferol synthese huid Ras, leeftijd, creme, gestoorde nierfunctie Onvoldoende vitamine D inname met de voeding Onvoldoende vitamine D in multivitaminen Adipositas (grote verdelingsvolume vitamine D in vet) PTH en vitamine D bij nierfalen Kidney Int 2007: 71:

15 Vitamine D deficiëntie is geassocieerd met sec. HPT, diabetes, hypertensie en HVZ Vitamine D deficiëntie gevolgen? Kidney Int 2009;75:88 15

16 Hyperfosfatemie gevolgen? Behandeling CKD-MBD Vitamine D deficiëntie (25(OH)D < 75 nmol/l) R/ cholecalciferol tabletten / softgels / drankampullen 1dd , 1pw 10-25k, 1 pm 100k IE 25(OH)D nmol/l Hyperfosfatemie (> 1.2 mmol/l) Fosfaatbeperking Sevelamercarbonaat 1-3 dd 800 mg (bij metabole acidose, streefbicarbonaat > 20 mmol/l) Calciumcacetaat/magnesiumcarbonaat 1-3 dd (bij lage calciuminname, bij hypomagnesiemie) Fosfaat < 1.2 mmol/l, Mg > 0.7 mmol/l, PTH 5-12 pmol/l 16

17 Nierfalen bij ouderen Preventie nierfalen door optimale aanpak hypertensie, diabetes en HVZ op jongere leeftijd Leefstijladviezen en farmacotherapie op maat, gericht op zelfmanagement en gebruik makend van Shared decision making Behandeling hypertensie door zout en alcoholbeperking, voldoende groente en fruit, ace-remmer/aiia met calciumantagonist gericht op systolische thuisbloeddruk <145 mmhg Behandeling hyperurikemie (uz>0.5) bij (topheuze) jicht met opklimmende dosis allopurinol of febuxostat onder paraplu van 6 maanden colchicine Behandeling vitamine D deficiëntie (25D<75), hyperfosfatemie (>1.2) en secundaire hyperparathyreoidie met cholecalciferol en sevelamercarbonaat of calciumacetaat/magnesiumcarbonaat ysijp@twitter 17