Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten

Transcriptie

1 Refeedingsyndroom in de Oncologie Marleen Ariëns en Esther Heijkoop Diëtisten

2 2015

3 Agenda Historie Ondervoeding en oncologie Refeeding Casus tijdens de presentatie 1ste lijn Refeeding?

4 Historie Belegeringen Ontdekkingstochten Hongerstakers Concentratiekampen

5 Minnesota Project

6 Zelf in series of films L82P1b6c

7 Klinische blik?

8 Kanker Cytokines van tumor Cytokines van immuunsysteem Orgaanschade en functieverlies Pijn Psychische stressstoornissen Malaiseklachten Anti-tumorbehandelingen spierafbraak Metabole ontregeling: gestoorde stofwisseling van eiwit, vet en koolhydraten Eetlust Verzadiging minder eten minder bewegen Gewichtsverlies Spierverlies Zwakte

9 Ondervoeding Ondervoeding kan worden beschouwd als een voedingstoestand waarbij sprake is van een tekort of disbalans van energie, eiwit en / of andere nutrienten, die leidt tot meetbare nadelige effecten op de lichaamsomvang en lichaamssamenstelling, op het functioneren en op klinische resultaten. Stratton, 2003

10 Patiënten met hoog risico Onder andere: Anorexia nervosa Chronisch Alcoholmisbruik Oncologie patiënten Post operatief Ouderen COPD

11

12 Behandeling ondervoeding

13 Definitie refeedingsyndroom De ernstige en mogelijk fatale verschuivingen in vocht en elektrolyten die kunnen ontstaan door het snel starten van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere reden ondervoed zijn.

14

15 RFS Niet afgebakend Mild tot ernstig Literatuur: P<0,5 mmol/l of daling P>30%

16 Biochemisch refeedingsyndroom a. Stijging insuline b. Hypofosfatemie c. Hypokaliëmie d. Hypomagnesiëmie e. Thiamine deficiëntie

17 Symptomatische refeeding Insuline: glucose, water- en zoutretentie oedeem hartfalen P en K Mg spierzwakte, respiratoire insufficiëntie, hartfalen -ritmestoornissen, insulten, ileus, nierfalen spierkrampen, hypocalciemie, hartritmestoornissen,

18 Refeeding Thiamine lactaat thiamine Na 1 wk vasten depleet Belangrijk in aerobe glucoseverbranding Thiamine raakt verder depleet Tekort: Anaerobe glucose verbranding Pyruvaat en lactaat (lactaatacidose) Oedeem Hartfalen Wernicke-Korsakov thiamine

19 Handvat Praktijk

20 BMI < 16 Signaleren hoog risico 1 of meer: 15% gewicht laatste 3 mnd > 10 dagen kcal 24 uur Lage plasma electrolyten voor start voeden.

21 BMI < 18,5 Signaleren hoog risico 2 of meer > 10% gewicht laatste 3-6 mnd > 10 dagen kcal 24 uur Chronisch (overmatig) alcohol misbruik

22 Behandelplan laboratoriumcontrole, suppletie, voeding, vocht monitoring.

23 Laboratoriumcontrole vóór start en tijdens voeding (tabel3) Indien nodig eerder bij: snelle veranderingen en/of lage (uitgang)waarden Als stabiel binnen 4 dagen dan stop

24 Bepaling? natrium Wanneer? Voor starten voeden Tijdens voeden Dag 0 Dag 1 t/m kalium x x fosfaat x x magnesium x x x calcium x Op indicatie 2 kreatinine glucose x x albumine x Op indicatie 3 1 minimaal 4 dagen, continueer bij afwijkende of klinische relevante variërende labuitslagen; 2 bij ernstige hypocalciëmie en/of andere elektrolytstoornissen 3 ter evaluatie calcium spiegel (Ca gecorrigeerd = [Ca in mmol/l (gemeten) - 0,025 x albumine (g/l)] + 1,0) Tabel 3.labcontrole bij hoog risicio op het refeeding syndroom uit NVOnderwerpRefeedingsyndroom

25 Suppletie minimaal 30 min vóór (her)start voeding: mg thiamine dag 1 t/m 3 vanaf (her)start: 1x pd mg thiamine 1x pd multivitaminen (200% ADH) en sporenelementen complex (100%ADH) bij ernstige ondervoeding ook dag 4-10

26 Suppletie Elektrolyten: bij klinisch relevante lage en laag-normale plasma concentraties (tabel 4)

27 Tabel 4. Elektrolyt suppletie bij deficiëntie Elektrolyt Concentratie Suppletie 1 ( bij nierinsuf dosis aanpassen Controle fosfaat Mild tot matig 0,3-0,8 mmol/l Ernstig <0,3 mmol/l mmol pd iv of oraal 0,25-1,0 mmol/kg over 8-12 uur iv Bij een snelle daling (> 0.3 mmol/l/d) of bij levensbedreigende hypofosfatemie 4.5 mmol/uur gedurende 3 uur iv gevolgd door mmol/uur iv met een maximum van 90 mmol per dag + frequente controles Dagelijks Iedere 6 uur kalium Mild tot matig 3,0-3,4 mmol/l Ernstig <3,0 mmol/l mmol/dag iv of oraal 2-4 mmol/kg/dag iv of mmol/dag iv of oraal Dagelijks Iedere 6 uur magnesium Mild tot matig mmol/l Ernstig <0.5 mmol/l mmol/dag oraal of mmol/dag iv mmol/uur iv of bij zeer ernstige hypomagnesiemie 4 mmol/uur iv Dagelijks Iedere 6 uur

28 Voeding Oraal, enteraal, parenteraal: Anticipeer op risico op ontstaan van RFS Start: 10 kcal/kg/dag opbouwen in 4-10 dagen met 5-10 kcal/kg/dag vermijd of compenseer extra glucose (oraal, enteraal intraveneus) Als geen symptomen kan voeding sneller.

29 Bij klinische manifestatie RFS Opbouwen met 5 kcal/kg/dag Als elektrolytsuppletie nodig: voeding continueren (niet perse stoppen) bij ernstige electrolyt dalingen voeding tijdelijk niet ophogen tot stabilisatie

30 Vocht max +500 ml positieve vochtbalans Gemiddelde behoefte ml/kg/24 uur totaal vocht

31 Monitoring voeding zo nodig bijstellen Monitor dagelijks elektrolyten, vochtbalans en het gewicht(beloop) tijdens opbouw van de voeding Aanvullende controles (nierfunctie, hartritme etc.) afhankelijk van de klinische situatie van de patiënt

32 Dhr O, 54 jaar, proximaal oesca, 64 kg, BMI 19

33 +1 na PRG plaatsing sovo start + rustige opbouw thiamine 1x 100 mg K 2.7 mmol/l K drank 30cc pd, 1 wk. Mg (0.57 mmol/l) en P( 0.67 mmol/l) Ontslag smiddags

34 Wel voeden Refeeding?

35

36 Dhr O en acute opname Suppleren K, P, Mg Sovo 240cc VB +750 Verbetering en sovo ophogen Ontslag 11-04

37 Samengevat 1. Niet voeden ondervoeding 2. Wel voeden refeedingsyndroom

38

39

40

41

42 Vasten