Beleid CNS in de eerste lijn. Richtlijn CNS 2009 en LTA 2009> Regionale Haagse richtlijn. Wat behelst het actieplan voor CNS?

Transcriptie

1 Beleid CNS in de eerste lijn Marc Groeneveld, internist-nefroloog 7 oktober 010 Richtlijn CNS 009 en LTA 009> Regionale Haagse richtlijn Wat behelst het actieplan voor CNS? 3 1

2 Gezamenlijk beleid in de eerste én tweede lijn Screening op CNS Diagnose en behandeling Tijdig verwijzen Renoprotectie Cardiovasculaire protectie Screening op CNS Diabetes Mellitus type II Hypertensie (>140/90) Urologische, cardiovasculaire of renale voorgeschiedenis Albumine/creatinine ratio in urine portie en egfr Chronisch? beloop? Behandeling complicaties van nierinsufficiëntie Medicatie bewaking (aanpassing dosering etc.) Classificatie & Actieplan Renoprotectie Voorkomen of behandelen acute achteruitgang NSAID s/ ACE-I / ARB (5-30% acceptabel)/ diuretica Diarree/infectie> Dehydratie (tijdelijk staken medicatie zoals metformine) Prostaatlijden; niersteenlijden Recidiverende uwi (Contrast) > e lijns probleem NSAID s voorkomen vasodilatie Risico versus voordeel RAAS-remming blokkeert vasoconstrictie

3 Renoprotectie op termijn Microalbuminurie kleine kans op terminaal nierfalen Figure 1. The incidence of new ESRD after 17 yr of follow-up (A) and of new stage 3 chronic kidney disease after 4. yr of follow-up (B) according to dipstick proteinuria (A) or albuminuria (B) in a community-based screening in Japan (A) or the Netherlands (B) (references [6] and [7], respectively) Nierfalen Na 17jr Proteïnurie sterke voorspeller nierfalen Klaring < ml/min ook voorspeller CNS stadium 3 na 4 jr de Jong, P. E. et al. J Am Soc Nephrol 006;17:10-16 Progressie CNS Proteïnurie als cardiovasculair risicofactor 40 % 0 CHD 40 0 Stroke 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM 40 % 0 Amputation 60 % 0 ASVD Proteinurie egfr 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM U-Prot <150 mg/l U-Prot mg/l U-Prot >300 mg/l Miettinen et al. Sroke 1996;7:

4 De nierfunctie als risicofactor Age-Standardized Rates of Death from Cardiovascular Event According to the Estimated GFR among 1,10,95 Ambulatory Adults Voorkomen/uitstellen progressie CNS en CV morbiditeit en mortaliteit Leefwijze (Roken, DASH dieet, bewegen, gewicht) Hypertensie of proteïnurie DM regulatie Hyperlipidemie (Statine > wel cardio- niet renoprotectief) Ascal als secundaire preventie (niet-renoprotectief) Multifactoriële aanpak Go, A. et al. N Engl J Med 004;351: Het effect van roken op de progressie van nierfunctie achteruitgang bij DM type II patiënten Roken en hart- en vaatziekten INTERHEART ml/min/month -0 n=0 n=16 non-smokers Decline in Ccr smokers OR (99% CI) p<0.05 no smk Frt/Veg Exer Alc Nosmk+fvg +exer +alc 15 Biesenbach G et al. Clin Nephrol 1997,48: Richtlijn CNS 009 Beleid bij CNS stadium

5 Behandeling progressiefactoren voor nierinsufficiëntie en HVZ Combibeleid bij patiënten met CNS DM II met MA (stadium 1-; 3-5?) Int Conv Tensie 131/73 141/78 HbA1c 7.9% 9% Alb Mg/dag LDL Mmol/l Composite end-point: death from CVD, nonfatal MI, CABG, PTCA, stroke, procedure for peripheral VD Steno- 18 Hypertensie: Uitgangspunten Hypertensie: Nieuwe inzichten Starten behandeling bij >130/80 mmhg bij DM met MA of hoog CV-risico of bij proteïnurie, anders<140/90 aanhouden Daling bloeddruk is soms belangrijker dan het behalen van de streefwaarde Bij vaatlijden/ oudere lft diastole niet onder 70 mmhg (en systole niet onder < 110 mmhg) ACE-remmer of ARB meer nefroprotectief bij gelijke tensiedaling en middel van voorkeur bij proteinurie níet in combinatie met ARB (: zie Ontarget studie) Richtlijn CNS 009 Beleid bij CNS stadium Belang thuismeting en 4-uurs meting neemt toe (andere streefwaarden?!) Tot welke groep hoort deze patiënt (cardiovasculair risico, nierstatus etc) J-curve: Veel recente studies: `te veel is niet goed Cave surrogaat (creat verdubbeling; proteïnurie reductie) versus harde eindpunten (overlijden; dialyse behoefte; ontarget bv.) ACCOMPLISH laat voordeel zien van amlo/ace-i vs Thiazide/ACE-I bij DM met MA of hoog CVZ-risico 5

6 Farmacotherapie hypertensie bij CNS zonder proteïnurie/ DM Het behalen van de streefbloeddruk < 140/90 of een significante daling van de bloeddruk is belangrijker dan de keuze van het middel. Er is geen zeker bewijs dat bepaalde middelen de voorkeur hebben (in tegenstelling tot patiënten met proteïnurie!) Groep DM HR met of zonder HT/MA Hypertensie doelen Streef/ bereikt 130/80-135/85 Medicatie Doel Studie voorbeeld ACEI/thiaz. CVZ ADVANCE ACCORD DM + MA 135/85 ACE-I CVZ HOPE DM + prot <130/80 ACE-I/ARB Nierfunctie IDNT RENAAL Proteïnurie 130/80 ACE-I/ARB Nierfunctie AASK; REIN Nefrosclerose/ HT; prot- 140/90 Maakt niet uit Nierfunctie AASK Richtlijn CNS 009 Beleid bij CNS stadium CNS III/IV DM- Prot+ 130/80 ACE-I/ARB Nierfunctie Hou et al. Complicaties CNS: PTH en Ca-P Homeostase PTH CKD leads to secondary hyperparathyroidism Decreased serum 5-Vit D 3 Reduced renal mass PTH Ca and P Resorption Bone Decreased serum 1,5(OH) D 3 Increased serum phosphate Calcium Parathyroid Gland Ca and P Reabsorption Kidney Hypocalcemia Increased PTH secretion 1,5(OH) D 3 Serum Calcium Ca = calcium; P = phosphorous; PTH = parathyroid hormone. Adapted from: Bringhurst FR, et al. 005; Moe SM, et al Ca and P Absorption Small Intestine Decreased vitamin D receptors Parathyroid glands Decreased Ca-sensing receptors 6

7 Secundaire hyperparathyreoïdie Relatie met vaatcalcificaties CV incidenten en overleving Renale osteodystrofie/malacie Calciumfosfaatwaarden In CNS stadium 3 + 4: streven naar normaalwaarden: Calcium,1-,4 mmol/l Fosfaat <1,3 mmol/l PTH< 9 pmol/l 1. Eiwitbeperkt dieet> lager fosfaat en bicarbonaat. Calcium: calciumhoudende fosfaatbinder(s) > calciumcarbonaat 3d500mg Bij hoog calcium: calciumvrije fosfaatbinder(s) 3. Bij PTH boven streefwaarde: start 5-OH vitamine D 4. Blijvend hoog PTH: start actief vitamine D> etalpha 3x/wk 0.5ug 6 Vitamine D en CNS: deficiëntie vaak aanwezig! Streefwaarden metabole complicaties III-IV Waarde Streef Middel Hb mmol/l Ijzer, epo FeSat >0% P <1.3 mmol/l Eiwitbeperking; fosfaatbinders 5-Vit-D >75 nmol/l Colecalciferol PTH Normaal -<x bovengrens Alfacalcidol Doel tweezijdig: Repletie vitamine D Suppressie parathyroïd Bic > mmol/l Eiwitbeperking; Nabic; Cacarb 3x mg Kalium < 5,5 mmol/l Dieet Reductie RAAS, toevoegen diuretica/nsaid s; resonium Richtlijn CNS 009 Beleid bij CNS stadium 3-5 7

8 Medicatie beleid Pas dosering van medicatie aan Vermijdt staak sommige medicatie zeker bij acute problemen Licht de apotheek in bij MDRD < 45 ml/min Conclusies CNS van belang voor renoprotectie en als cardiovasculaire RF Transmuraal aanpak van POH-HA-nefroloog-Apotheek tijdig (terug)verwijzen Multifactoriële beïnvloeding voor lange termijn > cave acute complicaties door polyfarmacie Hypertensie behandeling belangrijk, lastig en per subgroep verschillend Let op metabole complicaties en aanpassing nierfunctie bij klaring< 45 ml/min Patiënt : `Wat is een nefroloog?? Onze partners Internist Moderne piskijker Preventie, behandeling, begeleiding van patiënten met CNS, vooral pre- of terminale nierinsufficiëntie Multidisciplinair 3 8