Preventieve zorg in de pre-dialyse de verpleegkundige rol

Transcriptie

1 Preventieve zorg in de pre-dialyse de verpleegkundige rol ADRY BAKKER DIEPENBROEK Nurse Practitioner Nefrologie Meander Medisch Centrum & MAAIKE HENGST Nurse Practitioner Nefrologie

2 Knowing is not enough; we must apply. Willing is not enough; we must do. Goethe

3 Programma - Definitie - Cardiovasculair risico - Oorzaken - Behandeling en streefwaarden - Casus - Verpleegkundige rol

4 Definitie nierinsufficientie Criteria: 1. Nierschade; structurele of functionele afwijkingen in de nier met of zonder daling van de GFR, zich manifesterend in: Pathologische afwijkingen Aanwezigheid van markers van nierschade; Hematurie, proteïnurie 2. GFR < 60ml/min voor een periode langer dan 3 maanden met of zonder nierschade

5 Bepaling van de nierfunctie Kreatinine Urineklaring; 24 uurs urine Cockcroft; (140 leeftijd) x gewicht/ creat (x 1,23 man) MDRD; 170 x (creat x ) -0,999 x (leeftijd) -0,176 x (ureum x 2,8) -0,170 x (albumine/10) +0,318 x 0,762 (vrouw) x 1,18 (black)

6 Stadia van chronische nierziekte (K-DOQI richtlijn) St omschrijving GFR** 1 nierschade met normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis matige nierfunctiestoornis ernstige nierfunctiestoornis (pre)terminaal nierfalen <15 **(ml/min/1,73 m2)

7 Geschatte prevalentie van chronisch nierfalen in Nederland Stage Description GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Prevalence (%) 1 2 Kidney damage with normal or GFR Kidney damage with mild GFR > Moderate GFR Severe GFR Kidney failure <15 or (or dialysis) 0.1 Prevend; 2005

8 Prognose bij chronische nierinsufficiëntie RRT 19,9% 1.3% Stadium Stage 34 diagnose nierfalen 27,998 CKD patiënten 5 jaar follow-up Dood 45,7% 24.3% Adapted from Keith et al Arch Intern Med 2004

9 De Nierfunctie als risicofactor Voor leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers mbt cardiovasculaire events gerelateerd aan de geschatte GFR onder volwassenen Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351:

10 Epidemiologie van cardiovasculaire ziekten in dialysepatiënten 100 Mortality (%) Jaarlijkse Dialyse Man Dialyse vrouw Gezonde man Gezonde vrouw >85 Leeftijd (in jaren) Foley AJKD 1998;32:S112-9

11 Behandelplan nierinsufficiëntie afhankelijk van het stadium St Beschrijving GFRa Actieplan 0 Verhoogd risico van CNI > 90 Screening 1 Nierschade, normale GFR > 90 Diagnose en behandeling 2 Nierschade, licht verlaagde GFR Aanpak progressiefactoren 3 Matig verlaagde GFR Aanpak complicaties 4 Ernstig verlaagde GFR Voorbereiding dialyse / tx c 5 Nierfalen < 15 Nierfunctievervanging a) GFR: glomerulaire filtratie snelheid, b) tx: transplantatie

12

13 Risico factoren voor CVD & CKD Onbehandelbaar Ras Leeftijd Geslacht Diabetes Genen Overig Behandelbaar Bloeddruk Proteïnurie Bloedsuikers Ca,Po4,iPTH Dyslipidemie Anemie Leefstijl Overig Roken

14 Patiënten met chronisch nierfalen moeten vervolgd worden om: - Diagnose (type nierziekte); - Onderliggende ziekten - Ernst van de ziekte; - Complicaties, gerelateerd aan de nierfunctie - Risico op het verlies van nierfunctie; - Risico op hart- en vaatziekten.

15 De behandeling van patiënten met chronisch nierfalen bestaat uit: - Specifieke therapie, afhankelijk van de diagnose; - Vervolgen en behandelen van comorbide condities; - Vertragen van het verlies van nierfunctie; - Preventie en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen; - Preventie en behandeling van complicaties van nierfalen; - Voorbereiding voor nierfunctievervangende therapie; - Starten van nierfunctievervangende therapie als symptomen van uremie optreden.

16 Bloeddruk 130/85 mmhg 125/75 mmhg Behandeling en streefwaarden Anemie - Hb 6,8 7,4 mmol/l - IJzer p.o./i.v - epo Elektrolyten & vocht - Kalium - Overvulling - Dehydratie Proteïnurie - ACE / AT-II - Diuretica - Eiwitbeperking 0,8g/kg/dag Ca/Fos/PTH - Ca < 2,54 mmol/l - Fos < 1,49 mmol/l - actief vitamine D Nefrotoxiticiteit - NSAID s - Contrast - Gadolinium Cholesterol - Chol < 5,0 mmol/l - LDL < 2,5 mmol/l - Statine voor CVD Diabetes - Goede regulatie - Controle DM complicaties - HbA1c < 7,0% Leefstijl - Roken - Gewichtsreductie - Therapietrouw

17 Medicatie dient tijdens ieder bezoek gecontroleerd te worden - Aanpassing van de dosering afhankelijk van de nierfunctie ; - Opsporen van negatieve effecten op de nierfunctie; - Opsporen van bijwerkingen; - Vaststellen van interacties; - Monitoren van therapietrouw.

18 Casus Overig: alleenstaand, geen kinderen. tgv faillissement in een schuldsaneringstraject Man 55 jaar IDDM Hypertensie Cholesterol Nierfunctie Anemie Ca/Fos Lengte 175 cm, Gewicht 95 kg, Lichaamsbeweging Roken Alcohol Taxichauffeur HbA1c 11,5 180/90 mmhg Chol 6,5mmol/l LDL-chol 4,2 MDRD 20ml/min Hb 6,5 Ca 2,39 mmol/l Fos 1,71 mmol/l PTH 22,5 BMI 31 nauwelijks 15 sigaretten/dag niet

19 Overige aspecten behandelplan - Zelfmanagement gedrag moet gestimuleerd worden - Patiënten met chronisch nierfalen moeten verwezen - Patiënten met chronisch nierfalen moeten verwezen worden naar een specialist

20 Verpleegkundige taak?? Kan de verpleegkundige in deze casus meer bieden dan voorlichting?

21 Aspecten van gezondheid - Fysieke, psychische en sociale aspecten; - Wisselwerking tussen endogene en exogene factoren; - Objectief als subjectief; - Normerend, waarderend, religieus en cultureel Sassen (2000)

22

23 Preventie - Primair; - Bevorderen van gezondheid - Secundair - Herstellen van gezondheid - Tertiair - Behouden van gezondheid (Verberk e.a. 2002)

24

25 Zelfmanagement "Het bewust nemen van beslissingen over de planning en uitvoering van preventieve of therapeutische zelfzorgactiviteiten van het individu, vaak in samenwerking met professionele zorgverleners, om de ziekte in het dagelijks leven in te passen en met de gevolgen van de ziekte om te gaan". van der Bijl, 2003

26 Leefstijl Persoonlijke manier van leven

27 Leefstijl Waarom leefstijlbegeleiding? - Motiveren - Ondersteuning - Vertragen progressie nierinsufficiëntie - Voorkomen van (cardiovasculaire) complicaties

28 Stappen van gedragsverandering 1. Bewustwording 2. Afweging 3. Besluitvorming 4. Voorbereiding 5. Actie 6. Nieuw gedrag 7. Terugval Gerards, (1993)

29 Wat speelt een rol Patiënt - Intentie - Barrières - Eigen effectiviteit Verpleegkundige - Focus op actie en gezondheid - ze weten het wel maar ze doen het niet - Vaardigheden - Onrealistische verwachtingen - Kennisvoorsprong over ziekte - Kennistekort over gezondheidsgedrag

30

31 In de praktijk

32 Casus Overig: alleenstaand, geen kinderen. tgv faillissement in een schuldsaneringstraject Man 55 jaar IDDM Hypertensie Cholesterol Nierfunctie Anemie Ca/Fos Lengte 175 cm, Gewicht 95 kg, Lichaamsbeweging Roken Alcohol Taxichauffeur HbA1c 11,5 180/90 mmhg Chol 6,5mmol/l LDL-chol 4,2 MDRD 20ml/min Hb 6,5 Ca 2,39 mmol/l Fos 1,71 mmol/l PTH 22,5 BMI 31 nauwelijks 15 sigaretten/dag niet

33 Gezondheidsproblemen - Slecht gereguleerde diabetes - Slecht gereguleerde bloeddruk - Te hoog cholesterol - Ernstige nierfunctiestoornissen - Overgewicht - Onvoldoende lichaamsbeweging - Roken

34 Verpleegkundige diagnoses na eerste gesprek - Kennistekort - Vermindert aanpassingsvermogen - Onvermogen gezondheid te onderhouden: roken, gewicht, lichaamsbeweging, voeding - Therapieontrouw - Huid-deffect voeten

35 Plan van aanpak - Inleven, verkennen en verdiepen - Doelen formuleren samen met de patiënt - Samen zoeken naar strategieën om gezondheid te bevorderen - Samen met de patiënt de uitvoering bewaken - Evalueren en bijstellen als continue proces Weldam, e.a. (2004)

36 In de praktijk - Eerst diabetes regulatie en goede voetverzorging - Therapietrouw - Stoppen met roken - Bewegen

37

38 Casus na 6 maanden Man 55 jaar IDDM Hypertensie Cholesterol Nierfunctie Anemie Ca/Fos Lengte 175 cm, Gewicht 95 kg, Lichaamsbeweging Roken Alcohol Taxichauffeur HbA1c 7,8 130/80 mmhg Chol 5,2mmol/l LDL-chol 2,7 MDRD 20ml/min Hb 6,5 Ca 2,39 mmol/l Fos 1,35 mmol/l PTH 13,4 BMI 31 3x p/w op de sportschool gestopt niet

39 Preventie in de predialyse Rol van de verpleegkundige - Voorlichting - Begeleiding - Controle - Therapietrouw Belangrijk binnen het multi disciplinair team