Chronische nierinsufficiëntie

Transcriptie

1 Chronische nierinsufficiëntie 15 april 2013 Sadie van Esch, internist-nefroloog St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg Consequenties late verwijzing nefroloog Verschil in overleving tussen vroeg en laat naar de nefroloog verwezen patiënten JASN, 2003; 14: Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 1

2 Consequenties late verwijzing nefroloog Noodzaak tot acuut starten nierfunctievervangende therapie: peritoneale dialyse(pd): PD catheter hemodialyse(hd): shunt Geen permanente toegang Start via centraal veneuze lijn Keuze dialyse modaliteit Eerder: peritonealedialyse(pd) NDT, 2000;15 (suppl 3); 8-13 Consequenties late verwijzing nefroloog Hogere morbiditeit en mortaliteit Laag albumine, anemie, LVH, hartfalen bij start dialyse geassocieerd met slechtere dialyse outcome NDT, 2000;15 (suppl 3); 8-13, NDT, 1996;11; Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 2

3 Doel controles Achteruitgang nierfunctie voorkomen of vertragen Voorkomen van cardiovasculaire complicaties Correctie verstoringen milieu interieur Voorbereiden op nierfunctievervangende therapie PD HD (preëmptieve) niertransplantatie Wie testen? Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 3

4 Wie testen? Uiting chronische nierschade Achteruitgang egfr: kreatinine stijgt nauwelijks als GFR 50% daalt Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 4

5 MDRD naar leeftijd - 1 ml/jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jaar Kidney Int, 2007;72; Prevalentie CNS Nederland Groningse PREVEND studie: Kidney Int, 2005;11; S25-S29 Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 5

6 Klachten bij CNS ontstaan geleidelijk, weinig specifiek moeheid, verlaagde inspanningstolerantie jeuk, droge huid en mond spierkrampen, restless legs misselijkheid, braken hemorragische diathese kortademigheid (overvulling, metabole acidose) libido, fertiliteit, menstruatiestoornissen Gevolgen van CNS stadium 3-5 Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 6

7 CNS stadium optreden symptomen CNS stadium 1 Weinig klachten 2 Weinig klachten 3 Algehele malaise, verminderde inspanningstolerantie Gestoorde calciumfosfaat-huishouding 4 Anemie Metabole acidose 5 < 15: gastro-intestinale klachten, ondervoeding <10: overvulling, pericarditis, PNP, slaapstoornissen, mentale Δ Antihypertensief beleid Streef RR 130/85, bij proteïnurie RR 125/75 CKD gepaard met RAAS activatie, zoutretentie, sympathicusactivatie: 1e keus: ACE remmer/ ARB (controlenf en kaliumna3-5 dgn) GFR > 30: + thiazide diureticum GFR < 30: + lisdiureticum Betablokker Calcium antagonist i.c.m. ACEi equivalent aan ACEi/ diureticum combinatie Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 7

8 Proteïnurie als risicofact0r ESRD Kidney Int, 1998;53; Anemie Anemie: minder kwaliteit van leven, meer kans op CVD CNS: streefwaarde: Hb mmol/l Andere oorzaken uitsluiten Oraal ijzer (ferritine microgr/l) Erytropoëtine NEJM, Singh, 2006 Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 8

9 Calciumfosfaat huishouding Doel: preventie renale osteodystrofie, preventie cardiovasculaire complicaties streef fosfaat: < 1.49 mmol/l streef calcium: < 2.54 mmol/l streefpth: stadium 3: <7,7 stadium 4: 7,7-12,1 stadium 5: 16,5-33 Calciumfosfaat huishouding Dieet Niet actief vitamine D3 (colecalciferoldrank) Actief vitamine D3 (alfacalcidol ) Fosfaatbinders Ca-carbonaat (Calcichew) Ca-acetaat (Phos-ex/PhosLo) Calciumacetaat/Magnesiumcarbonaat (OsvaRen) Sevelamer (Renagel, Renvela) Lanthaancarbonaat (Fosrenol) Cinecalcet (Mimpara) Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 9

10 Hyperkaliemie Dieet Correctie metabole acidose Orale kationenuitwisselaar (Sorbisterit) Metabole acidose Oorzaak: Onvermogen H+ uitscheiding Verlies bicarbonaat Nadeel: bevorderteiwitkatabolisme, nadeligeffect mineralisatie bot Streefwaarde: mmol/l Eiwitbeperking Natriumbicarbonaat suppletie Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 10

11 Natrium retentie Gevolg: oedeemvorming Beleid: Zoutbeperking: maximaal 5 gram per dag Diuretica Vochtbeperking Tot in CNS stadium 5 nog normale diurese, wel nycturie Predialyse poli egfr < 25 ml/min Begeleiding door: Dialyse verpleegkundige Diëtiste MMW Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 11

12 Nierfunctievervangende behandeling Niertransplantatie: Levende donor: voorkeur: preëmptief: VOOR start PD/HD Postmortale donor Hemodialyse Toegang tot de bloedbaan: shunt, centrale lijn 3x per week 4 uur In centrum of thuis Overdag of s nachts Dieet Vochtbeperking: 750 cc + diurese Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 12

13 Peritoneaal dialyse Toegang tot de buikholte: Tenckhoff catheter 4x per dag een wisseling Thuis Overdag of s nachts Langer behoud rest nierfunctie Vaak geen vochtbeperking Cardiovasculaire mortaliteit in gewone populatie en in dialyse patiënten Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 13

14 Niertransplantatie 1e keus Verbeterde kwaliteit van leven Afname mortaliteit in vergelijking met dialyse Immuunsuppressie: verhoogde kans op infecties en maligniteiten Renine.nl Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 14

15 Overlevingskans postmortale versus levende donornier Take home messages Verwijs op tijd naar nefroloog: laat verwijzen verhoogde morbiditeit en mortaliteit Wie verwijzen: < 65 jrmet egfr< 60 > 65 jrmet egfr < 60 + proteïnurie> 1 gr, snelleachteruitgang nierfunctie egfr< 30 INDIVIDUALISEREN! Dementie, korte levensverwachting Terugverwijzen huisarts! Nierfunctievervangende therapie: ntx 1e keus Multidisciplinaire Aanpak Nierschade 15