Jan Ackermans (Huisarts) Stijn Konings (Nefroloog CZE) Arno Kuijper (Nefroloog MMC)

Transcriptie

1 Jan Ackermans (Huisarts) Stijn Konings (Nefroloog CZE) Arno Kuijper (Nefroloog MMC)

2

3 Waar is de persoonlijke noot?

4 Mevr. S, geb RvV: Nierinsufficientie bij DM en Hypertensie

5 VG: 1994 hypertensie, 1995 DM2 Med: losec 1x 40, Cinerazine 3 x 25, Lipitor 1 x 20, Glicazide 3 x 80, Metformine 2 x 850, bisoprolol 1 x 5, Co-Aprovel 300/ x 1, Cardura 1 x 8, Calcichew 1 x 500, Actonel 1 x 35 pw Fam: Moeder DM2 Intox: Rkn/Alc: -

6 0/ RR 160/80, 65.4 kg, 1.60 m, HH gb, overig onderzoek gda ICC: oogarts: ga voor diab. retinopathie ECG: rsr, LVH, repolst. lateraal Lab: kreat 182, MDRD 31 Hb 5,2 HbA1c 6.8 %, prot Echo: normale niergrote bdz MRA.: geen aanw. voor NAS

7 B/ stop orale anti diabetica, over op novomix. 2 x dd, start etalpha, stop actonel, start aranesp, B12 suppl., ijzersuppl., ophogen beta blokker, start calcium antagonist, aanpassen dosering AT2 antagonist Consult dietiste/ Consult diab. vpk Verwijzing polikliniek nierfalen Voorlichting dialyse (voorkeur PD) Consult MW, intake dialyse VPK

8

9 2008: Nierfunctie min of meer stabiel Tensie: 120/60, 74.5 kg Prot.: 0.07 g/24 Hr HBA1c: 7.2 %

10 Verw.: 2008 naar nefroloog VG: Med: 1986 DM2 en hypertensie, diab. nefropathie, retinopathie Metoprolol, Norvasc, Co-Diovan, Alikresin, Etalpha, Devaron, Ferro, Artovastatine, Acetosal, Actrapid, Insulatard

11 Onderzoek: RR 150/65, kg, adipeus, verder gda. Lab: prot. 4.5 gr/24 hr, kreat > 200 HbA1c 7.4 %

12

13

14

15 December 2008 start nierfunctievervangende therapie Voorbereiding niertransplantatie

16

17 Beste maat voor GFR: klaring van stof die ongehinderd filter passeert en niet tubulair wordt teruggeresorbeerd of uitgescheiden. >>> Geen endogene marker beschikbaar (cystatine c?). 24 hrs urine overschat klaring minimaal 15% door tubulaire secretie kreatinine. Relatie serum kreatinine en GFR niet lineair.

18 Kreatinine stijgt nauwelijks als GFR 50% daalt!

19 Cockroft-Gault Geschatte GFR= (140-lftd) x gewicht x constante / serum kreatinine Gaat uit van normale bouw Overschatting bij overgewicht of verlaagde spiermassa, onderschatting bij ouderen. MDRD geschatte GFR =186 (serumcreatinine (in mol/l) 0,0113) 1,154 (leeftijd (in jaren)) 0,203 ( 1,212 indien negroïde) ( 0,742 indien vrouw) Met name bij verminderde nierfunctie beter dan GC.

20 1 PREVALENTIE GFR: normaalwaarden Richtlijn CNS 2009 Achtergrond, definitie, Wetzels J et al. Kidney Int 2008 prevalentie van chronische nierschade 20 2

21 Corrigeer MDRD voor leeftijd 1 ml/ jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jr

22

23

24 GFR verlies is marker voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit Go NEJM 2004

25 Bereiken ESRD is zeldzaam t/m CKD3. Patienten overlijden aan cardiovasculaire oorzaken voor dialyse nodig is >>> preventie!! Keith Arch Int Med 2004

26 Naast kreatinine stijging is albuminurie eveneens teken van chronische nierschade 24hrs urine Spot urine (Alb/kreat ratio) (mg/24hr) geslacht mg/mmol normaal <30 m v microalbuminurie m v proteinurie >300 m >25 v >35

27

28

29 EPO behandeling reduceert LVH bij baseline Hb< g/m g/m 2 Parfrey CJASN 2009

30 ANEMIE 5 Hb niveau geassocieerd met overlijden Unadjusted Adjusted for case-mix Adjusted for case-mix MICS All cause-mortality hazard ratio < n= Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium 3-5 Regidor DL et al, JASN 2006; 17: Frequency

31

32

33 ANEMIE CHOIR: Het gebruik van een hoog Hb niveau wordt geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico Primary endpoint: Time to death or CV event Hazard ratio: 1.34; 95% CI, ; p=0.03 High Hb: 13.5 g/dl Standard Hb: 11.3 g/dl Mean haemoglobin (g/dl) Probability of composite event Months Months 125 events (high Hb, n=715) versus 97 events (low Hb, n=717) CHOIR = Correction of Hemogloblin and Outcomes in Renal Insufficiency Singh NEJM

34 TREAT=Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy EPO (streef Hb 7.8) vs. placebo (ondergrens Hb 5.4) in 4000 predialyse CKD ptn met DM2. Geen verschil outcome. Minder transfusies en minder vermoeidheid In EPO groep meer CVA (HR 1.92)

35

36 ANEMIE Conclusie(s): NFN, KDOQI: streef Hb 6,8-7,4 mmol/l, niet boven 8,0 mmol/l (toename cardiovasculaire morbiditeit) Targets verlagen naar ? IJzersuppletie! 2 Horl Nat Rev Nephrol 2010 Singh JASN 2010 Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium

37 Weinig literatuur over statinen in CKD. In CKD3 32% risico reductie cardiovasculaire events met atorvastatine 80mg vs 10mg. CKD, atorvastatine 80mg CKD, atorvastatine 10mg Sheperd JACC 2008

38 Cardiovasculaire morbiditeit (23%) en mortaliteit (14%) dalen met pravastatine 40mg vs placebo in CKD3. In CKD 3 statine effectief (streef LDL<2.6). Mogelijk bijkomend beschermend tegen verlies GFR. Geen studies over CKD 4. CKD5? Tonelli Circulation 2004 Bianchi AJKD 2003 Sheperd CJASN 2007

39

40

41

42

43 Calcium fosfaat huishouding 70-80% van ptn CDK3-4 hebben 25-OH vit D tekort. Vit D suppletie leidt tot lagere cardiovasculaire mortaliteit. Vit D2 suppletie leidt tot milde daling PTH in CKD3, maar in CDK4 geen effect meer. Dan actief vit D toevoegen. Kovesdy Arch Int Med 2008

44 CALCIUM, FOSFAAT EN PARATHORMOON Vitamine D en CNS: deficiëntie vaak aanwezig! Doel tweezijdig: Repletie vitamine D Suppressie parathyroïd Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium

45 At risk: glucose intolerantie en obesitas Metabool syndroom

46 In VS 43% ESRD door DM

47 Klaring > 20 ml/min: Afbraak: stabiel Resistentie: neemt toe (wordt beter bij correct Vit D, Pth) Secretie: neemt af Gevolg: meer behandeling nodig Klaring < 20 ml/min Afbraak: reductie in insuline klaring, afname van afbraak insuline in de lever. Resistentie: neemt toe Secretie: neemt af Gevolg: bij aantal patienten aanmerkelijk minder behandeling nodig!!!! Dialyse Afbraak: afbraak in de lever wordt aan dialyse weer beter (mgl uremisch toxine) Resistentie: stabiel. Secretie: neemt toe (mede door correctie acidose??) Gevolg: insuline-behoefte neemt toe

48

49

50 SU Metformine TZD Insuline Acarbose GLP-agonist DDP-4 remmer

51 Een ongelijke strijd? Diabetes Nierinsuff.

52 SU-receptor is deel vh ATP-afh. K-kanaal Stimuleert insulineafgifte beta-cel bij alle glucosenivo s en andere secretagogen. 1 e generatie = 2 e generatie Verschillen in farmokinetische parameters T1/2 zegt niet alles Cave;metabolieten zijn ook actief (mn glimepiride) EBM is beschikbaar (zie UKPDS)

53 Hypoglycemie Cave ondervoeding en C2H5OH Cave:nierinsufficientie Cave:hartfalen en gastrointestinale ziekten Interactie met salicylaten, AB(sulfa), PPARagonisten en warfarine

54 Repaglinide (Novonorm), nateglinide Werking via ander deel v. ATP-afh. K-kanaal Werking alleen bij hyperglycemie T1/2 is kort Repaglinide 3 dd mg a.c. Wordt afgebroken id lever Veilig bij nierinsufficientie Minder hypo s tov SU s? Fuhlendorff et al, Diabetes 1998: 47: 345.

55 Beste OAD Werkingsmechanisme? Stimuleert GLP-1 afgifte Veel EBM (zie UKPDS) Cave CrCl < 50 ml/min. Lactaatacidose Franse Lelie

56 Rosiglitazon (Avandia) en pioglitazon (Actos) >>> registratie rosiglitazon geschorst door EMA Levergeklaard Grijpen aan op DNA dus traag Alternatief voor metformine Positief effect op lipidenspectrum Indicatie: NASH (beter dan metformine) Nadelen: oedeem,verergering hartfalen, osteoporose

57 Periferie: Toename glucoseopname cel: Stimuleert insuline secretie Neogenese, proliferatie, apoptosis -cel Stimuleert -cel functie -cel: Vermindert glucagon afgifte Maag: Remt maagonlediging Remt voedselopname CZST: Veroorzaakt saturatiegevoel

58 DDP=dipeptidyl peptidase Enzym dat GLP-1 afbreekt (buitenkant cel) Bescheiden Hba1c verlagend effect Meer kans op nasopharyngitis en UWI s

59 Sitagliptine (Januvia) Eliminatie via de nier Dosis: 1 dd mg p.o. CrCl = ml/min 1d50mg CrCl < 30ml/min of ESRD 1d25mg Gastrointestinale bijwerkingen Vildagliptine (Galvus) Niet bij CrCl<50ml/min

60 SU: dosisaanpassing, voorkeur glicazide of tolbutamide Metformine: stop GFR<30ml/min Repaglinide (novonorm): + TZD (Actos): + Exenatide (Byetta):dosisaanpassing Liraglutide (Victosa): geen aanpassing Sitagliptine (Januvia): dosisaanpassing Vildagliptine(Galvus): contraindicatie Insuline

61

62 3 GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE Proteïnurie als risicofactor voor ESRD Afname GFR (ml/min/jaar) Laag middel hoog hoog middel laag proteïnurie (g/dag) Richtlijn CNS 2009 Achtergrond, definitie, Ruggenenti P et al. Kidney Int 1998;53: prevalentie van chronische nierschade 62 2

63 AJKD 2000;36:646

64 RAAS blokkade voorkomt progressie albuminurie bij diabeten Parving NEJM 2001

65 RAAS blokkade remt verlies GFR in CKD 3-4 zonder DM. Hou NEJM 2006

66 5 5.2 PROTEÏNURIE Versnelde achteruitgang van egfr tijdens combinatietherapie 2 Mann Lancet

67 PROTEÏNURIE Toevoegen spironolacton versterkt antiprote nurisch effect van ACE-remming 67 2

68 Theoretisch: ARB blokkeert ACE onafhankelijke angiotensine vorming (zgn ACE-escape). Na max ACEi of ARB echter weinig RR effect dubbel-blok. Wel reductie proteinurie. ONTARGET: meer bijwerkingen dubbel-blok. >>> Alleen bij patienten met persisterende proteinurie onder max ACEi of ARB. >>> Niet in eerste lijn.

69

70 Bij hypertensive nefropathie geen verschil in outcome tussen streef 140/90 vs 130/80 na 8-12 jaar follow-up. Alleen bij proteinurie mogelijk gunstig effect. Proteinurie Geen proteinurie Appel NEJM 2010

71 NFN streef 130/85, bij proteinurie 125/75 CKD gaat gepaard met RAAS activatie, natriumretentie en sympathicusactivatie 1e keus ACEi of ARB Diureticum GFR>30 thiazide, <30 lisdiureticum Versterkt antiproteinurisch effect ACEi/ARB Betablokker Ca-antagonist icm ACEi equivalent aan ACEi/diureticum combinatie. Bakris Lancet 2010

72

73

74

75

76 Optimaliseren cardiovasculaire risicofactoren DM regulatie RR optimaliseren Dyslipidemie rookstop Behandelen renale anemie CaxPO4 huishouding

77 5 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3-5 Uitgangspunten beleid bij patiënten met CNS stadium 3-5 Composite end-point: death from CVD, nonfatal MI, CABG, PTCA, stroke, procedure for peripheral VD Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium

78 6 6.4 LATE VERWIJZING Verschil in overleving tussen vroeg en laat naar de nefrologie verwezen patiënten 2 Richtlijn CNS 2009 Verwijzen naar nefroloog of specialist met specifieke kennis van CNS 78 Winkelmayer JASN 2003

79 5 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3-5 Uitgangspunten beleid bij CNS 3-5: behandeling is afhankelijk van risico zonder micro-albuminurie GFR leeftijd < > 60 > 75 HR HR HR <65 HR HR HR met micro-albuminurie GFR leeftijd < > 60 > 75 HR HR HR HR HR <65 HR HR HR Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium

80 5 BELEID BIJ CHRONISCHE NIERSCHADE STADIUM 3-5 Proteïnurie is altijd hoog risico! met proteïnurie GFR leeftijd < > 60 > 75 HR HR HR Hr HR HR HR HR HR HR HR HR <65 HR HR HR HR Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium

81 Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade overleg tussen huisartsen, nefrologen en internisten over verantwoordelijkheden en taken bij patienten met chronische nierschade. Patiënten met micro-albuminurie kunnen vrijwel altijd in 1e lijn behandeld worden. Bij patiënten > 70 jaar en een egfr > 45 ml/min/1,73m2 wordt er vanuit gegaan dat er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Vervolgen in 1e lijn. Bij patiënten < 70 jaar en een egfr ml/min/1,73m2 en patiënten > 70 jaar en een egfr ml/min/1,73m2 is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk. Bij patiënten met macro-albuminurie, een egfr < 30 ml/min/1,73m2 of een vermoeden van een onderliggende nierziekte is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.

82

83

84

85

86