Chronische Nierschade. dr. HAH Kaasjager, nefroloog Rijnstate ziekenhuis Arnhem

Transcriptie

1 Chronische Nierschade dr. HAH Kaasjager, nefroloog Rijnstate ziekenhuis Arnhem

2 Kennistoets 1. Bij sedimentafwijkingen met een normale egfr is er nog geen sprake van nierschade 2. Patiënten met proteïnurie altijd verwijzen naar de nefroloog 3. Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie

3 4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties 5. Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor 6. Het streven van vermindering van proteïnurie is < 1 gram

4 7. Bij proteïnurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe 8. Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden 9. Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog 10. Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie

5 Theorie Nierschade

6 De Nier: bouw en functie

7 Functies van de nier aanvoer Grote eiwitte n water zouten Kleine eiwitten afvalstoffen geneesmiddel Kalium, H + Verwijderen van afvalstoffen Water- en zoutbeheer Zuur-base evenwicht Productie van hormonen De Nier = Filter In de praktijk = Nierfunctie = filtratie afvoer glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) = hoeveelheid filtraat per tijdseenheid =

8 Glomerulaire filtratie snelheid Hoe meten we het? Wat is normaal?

9 Meten van klaring Klaring x = U x * V P x Inuline Cr 51 -EDTA J 125 -thalamaat Nadelen:Exogeen, intraveneus, duur

10 Creatinine gebruiken als nierfunctie Creatinine is afbraakproduct van creatininefosfaat uit spierweefsel Waarde serum creatinine daardoor afhankelijk van: v Nierfunctie v Spiermassa v ((Hoeveelheid spier in voeding))

11 Serum creatinine: niet sensitief voor geringe veranderingen in GFR Verhave et al 2007

12 Verband creatinine waarde en klaring

13 Schatting van GFR: MDRD formule beter bij nierinsufficiëntie

14 Effect van creatinine calibratie (VS) 12,5% 3,2% Prevalentie van nierinsufficientie bij niet diabeten in VS NHANES III data

15 Nierfunctie Voor het schatten van de nierfunctie wordt geadviseerd de 4-variabelen MDRD formule te gebruiken MDRD = GFR ml/min/1,73 m x (IDMS-creat x 0,0113) -1,154 x age -0,203 x (0,742 female) x 1,212 (black)

16 Nierschade Afwijkingen in de urine: eiwit, erythrocyten Verminderde filtratie (=GFR) Waarom is nierschade belangrijk? Nierschade à cardiovasculair lijden Nierschade à terminaal nierfalen

17 Hoe classificeer je nierschade? Indeling in stadia van nierschade Op basis van sediment, albuminurie en nierfunctie (=GFR) Voorgesteld door K/DOQI

18 Stadia van nierschade

19 Chronische nierinsufficiëntie in Nederland Stadium GFR (ml/min/ 1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1, Ja 3,0 3, Ja/nee 4,3 5, Ja/nee 0,2 0,1 5 <15 Ja/nee 0,1 <0,1 VS: Jones 1998; Nederland: de Zeeuw 2005

20 MDRD-GFR in gezonde vrouwen

21 Concluderend Leeftijd boven 65 jaar en een MDRD>45 ml/min Hoeft geen aanwijzing te zijn van nierziekte -> als fysiologisch beschouwen

22 Behandeldoelen CNS 1.voorkomen van verdere achteruitgang nierfunctie 2.voorkomen van late complicaties vooral cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit Voorkomen progressie nierinsufficientie en voorkomen cardiovasculaire complicaties: dezelfde factoren spelen een rol

23 Voorkomen van verdere achteruitgang nierfunctie Preventie progressie nierinsufficientie ü Behandeling van hoge bloeddruk ü Minimaliseren van proteinurie ü Stoppen met roken ü Hyperlipidemie ü Eiwitbeperkt dieet ü Verminderen overgewicht Preventie ontstaan additionele nierschade ü Dehydratie/ondervulling ü Nefrotoxische medicatie ü Gebruik rontgencontrast

24 Voorkomen late complicaties Preventie cardiovasculaire complicaties Preventie stoornissen Ca-fosfaathuishouding ü secundaire hyperparathyreoidie ü extraossale calcificaties ü renale osteodystrofie Preventie anemie Preventie uremische klachten Behandeling symptomen zoals oedeem

25 Nierschade als cardiovasculaire risicofactor Patiënten met nierschade hebben sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit Het betreft met name cardiovasculaire events Dit geldt niet alleen voor patiënten met eindstadium nierfalen maar ook voor patiënten met slechts licht gestoorde nierfunctie

26 GFR als cardiovasculaire risicofactor ESRD Verhoogde cardiovasculaire mortaliteit bij dialysepatiënten population Foley AJKD 1998;32:S112

27 Behandeling van hoge bloeddruk Hierbij drie vragen: 1. Wat is behandelingsdoel? 2. Welk medicament(en) en waarom? 3. Wat veroorzaakt de hoge bloeddruk? - Na + -retentie - activatie RAAS - overactiviteit sympathicussysteem

28 Hypertensie Hoe behandelen? niet farmacologisch Na+ beperking 5 gr zout/dag overgewicht voorkomen overmatig alcoholgebruik meer bewegen farmacologisch geactiveerd RAAS bij CNI ACE en/of ARB centrale plaats

29 Hypertensie De initiele daling van nierfunctie gaat daarna gepaard met minder snelle achteruitgang nierfunctie Bij onvoldoende response combineren met thiazide Behandeling van bloeddruk bij CNS leidt ook tot afname cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

30 Indeling albuminurie Albuminurie 24 uurs urine overnacht Portie ochtendurine (/mmol creat) Mannen vrouwen normo < 30 mg/24 uur < 20 µg/min < 2,5 mg/mmol < 3,5 mg/mmol micro mg/24 uur µg/ min 2,5 25 mg/mmol 3,5 35 mg/ mmol macro > 300 mg/24 uur > 200 µg/min > 25 mg/mmol > 35 mg/mmol Macro-albuminurie = proteinurie

31 Albuminurie als cardiovasculaire risicofactor CHD Stroke % % Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM % Amputation % ASVD 0 Non-diabetics NIDDM 0 Non-diabetics NIDDM U-Prot <150 mg/l U-Prot mg/l U-Prot >300 mg/l Miettinen et al. Sroke 1996;27:2033

32 Chronische nierinsufficiëntie Achteruitgang GFR en Daling GFR (ml/min/jaar) bloeddrukverlaging 4.7 mmhg lager 130/80 mmhg 0 <1 g/day 1-3 g/day 3 g/day Klahr, N Engl J Med 1994,330:877 Lazarus, Hypertension 1997,29:641

33 ü Progressie en RR: Welk medicament(en) en waarom? Meta-analyse: Het effect van ACE versus andere antihypertensiva op proteinurie 0-10 Non-DM DM 0-5 Uprot (change %) MAP (change %) -50 N=18 N=16 N=22 N=18-25 n=355 n=238 n=385 n=247 ACEi Others Gansevoort et al. Nephrol Dial Transplant 1995,10:1963

34 Progressie en proteinurie ü Combinatie ACE + AII-antagonist?

35 Hypertensie hypertensie die optreedt bij CNS behandelen om progressie NS tegen te gaan en om het CV-risico te verminderen streefwaarde RR 130/80 mmhg bij proteinurie < gram/24-uur en 125/75 mmhg bij proteinurie>1 gram/24 uur

36 Roken CNS en roken: stoppen! zowel progressie nierinsufficientie als cardiovasculair risico

37 Het effect van roken op de progressie van nierfunctieachteruitgang bij dm2 patienten ml/min/month -0 n=20 n=16 non-smokers Decline in Ccr smokers -1.6 p<0.025 Biesenbach G et al. Clin Nephrol 1997,48:146-50

38 Overgewicht/adipositas Adipositas: vergroot de kans op het ontwikkelen van CNS, ESRD en cardiovasculaire complicaties Advies: afvallen

39 Afvallen en nierfunctie

40 Afvallen en proteinurie

41 Hyperlipidemie/statine Pten met CNS stadium 3-5 dienen evt behandeld te worden met statine ter preventie cardiovasculaire complicaties (secundaire preventie) Echter: geen/zeer gering gunstig effect op beloop nierfunctie

42 Geen bewijs voor Acetylsalicylzuur Niet vaker grote bloedingscomplicatie

43 Eiwitbeperking en progressie + preventie late complicaties Ø geen studies eiwitbeperking tijdens ACE/ARB Ø geen studies eiwitbeperking en cardiale uitkomst, maar: ü vermindering eiwitinname leidt ook tot afname fosfaatbelasting cq verlaging serumfosfaatspiegel Frohling PT Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Ren Assoc 1984;21:561-6 Parillo M et al. Am J Clin Nutr 1988;48:255-9 Combe C, Aparicio M. Kidney Int 1994;46:1381-6

44 Voorkom additionele nierschade ondervulling/dehydratie voorkomen nefrotoxische medicamenten in stadium 3-5 CNS specifieke maatregelen bij indicatie voor gebruik van rontgencontrastmiddelen

45 Anemie Normochroom, normocytair, laag reticulocyten aantal Bij klaring < 45 ml/min Oorzaken: - Verminderde productie van erythropoietine - Gastro-intestinaal bloedverlies - Verkorte levensduur van erythrocyten Behandeling: Erythropoietine sc en ijzerpreparaten.

46 Renale anemie Bij pten met CNS en renale anemie moet een serum Hb mmol/l worden nagestreefd Risico myocardinfarct 2-5 maal verhoogd; toename hartfalen Zorgdragen voor goede ijzersuppletie (transferrinesat > 0.2 en ferritine ug/l)

47 Calciumfosfaathuishouding Eerst stijgt PTH 60 ml/min Dan verminderde uitscheiding fosfaat 30 ml/min Dit leidt ook weer tot PTH productie Renale botziekte en sterke toename cardiovasculair risico van pten met stadium 3 en hoger Bij dialysepten met hoog fosfaat en PTH toegenomen mortaliteit; toename calcificaties coronairen

48 Achtergrond Calcium-fosfaat metabolisme Phosphate retention Hypocalcemia 1,25(OH)D 3 PTH Abnormal vascular calcification Soft-tissue calcifications High-turnover bone disease Aortic sclerosis Neuronal dysfunction Anemia Malnutrition

49 Elektrolytstoornissen Elektrolytstoornissen moeten worden voorkomen ter preventie van cardiovasculaire complicaties bij oedeemvorming een zoutbeperkt dieet en/of diuretica voorkom hyperkaliaemie ter preventie van hartritmestoornissen Vanaf stadium 4 lisdiuretica voorkeur Bij kalium> 6 mmol/l zn orale kationenwisselaars

50 Gevolgen behandeling progressie nierfalen cardiovasculaire complicaties Behandeling van hypertensie Verlagen proteinurie <1 g/dag Behandelen CaPO 4 -stoornis Behandeling anemie Stoppen met roken Behandeling lipidenstoornissen Overgewicht / /

51 Theorie vertaald naar de praktijk

52 Op grond van deze prevalentiegetallen ü personen met stadium 3 CNI in Nederland ü meer bewustwording gestoorde nierfunctie nodig ü Huisartsen ü Urologen ü Cardiologen ü vaatchirurgen ü goede behandelrichtlijn nodig

53 Risicogroepen voor CNS Risicogroepen: Hypertensie DM HVZ Bekende nierziekte/andere nieraandoening Systeemziekten zoals bv SLE

54 Definitie CNI Stadium 1 >3 maanden persisterend microalbuminurie of afwijkingen urinesediment met een klaring>90 ml/min Stadium 2 zie boven en een verminderde klaring ml/min Stadium ml/min Stadium ml/min Stadium 5 < 15 ml/min preterminale nierinsufficientie nog geen dialyse

55 Kanttekening I Deze indeling is bedoeld voor personen bij wie een nieraandoening is vastgesteld en is dus niet ontwikkeld voor screeningsdoeleinden Bij ieder gebruik buiten het gebied van bestaande nierziekten de uitkomst altijd met omzichtigheid interpreteren

56 Diagnostiek CNS Albuminurie Albumineteststroken pas bij fors eiwitverlies positief (1+-resultaat wijst op albuminurie van ongeveer 300 mg/l) Laboratorium Albumineconcentratie urine Albumine/creatinine-ratio

57 Diagnostiek CNS Albuminurie Uitsluiten andere oorzaken (menstruatie, koorts, uwi) Eiwituitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag Advies: Positieve uitslag teststrook volgt altijd een laboratoriumbepaling van de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio Wanneer bij jaarlijkse controle DM2 of hypertensie microalbuminurie bevestigen door een tweede bepaling binnen enkele maanden

58 Schatting van nierfunctie MDRD formule geeft een tamelijk nauwkeurige schatting voor GFR in het bereik van ml/min Nodig: creatininebepaling laboratoria calibreren op deze bepaling

59 Taken huisarts Diagnostiek door de huisarts bij: Patiënten met albuminurie of verminderde nierfunctie (bij toeval gevonden) Patiënten met een verhoogd risico op CNS DM2 Hypertensie

60 Taken huisarts Micro-albuminurie zonder verminderde egfr: vrijwel altijd eerste lijn behandelen > 65 jaar en een egfr ml/min: fysiologisch verminderde nierfunctie; kunnen in eerste lijn vervolgd worden < 65 jaar en een egfr ml/min en > 65 jaar en een egfr ml/min is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk Tweede lijn: proteinurie < 65 jaar en egfr < 45 ml/min > 65 jaar en egfr < 30 ml/min vermoeden onderliggende nierziekte

61 Vervolgbeleid Behandeling door nefroloog» Voorbereiden op en tijdig verwijzen nierfunctievervangende therapie Overige verwijsindicaties:» Macroalbuminurie» < 65 jaar en egfr < 45 ml/min» >65 jaar en een egfr < 30 ml/min» < 65 jaar en een egfr ml/min en > 65 jaar en een egfr ml/min overweeg gezamenlijke behandeling» Vermoeden primaire nieraandoening» Snelle progressie nierfunctiestoornis (>3-5 ml/min/ jaar)» Onvoldoende behandeling mogelijk

62 casuistiek

63 58-jarige vrouw met hypertensie. egfr 48 ml/ min. Wat zijn uw volgende stappen? 82-jarige vrouw heeft een egfr van 48 ml/min. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige vrouw met hypertensie heeft een alb/ creat ratio van 45 mg/mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 48-jarige man heeft sedimentafwijkingen. Wat zijn uw volgende stappen? 62-jarige man heeft een alb/creat ratio 15 mg/ mmol. Wat zijn uw volgende stappen?

64 62-jarige man heeft hypertensie, waarvoor ACEi. egfr is > 60 ml/min en alb/creat ratio > 25 mg/ mmol. Wat zijn uw volgende stappen? 65-jarige man met een egfr van 52 ml/min. Hoe bepaalt u de metabole ontregeling? 28-jarige vrouw met > 20 ery s in de urine. Wat zijn uw volgende stappen? 68-jarige man met een egfr van 28 ml/min en dyspnoe. Wat zijn uw volgende stappen?

65 Kennistoets 1. Bij sedimentafwijkingen met een normale egfr is er nog geen sprake van nierschade 2. Patiënten met proteïnurie altijd verwijzen naar de nefroloog 3. Metabole ontregeling bij een gestoorde nierfunctie betekent vooral een hyperglycemie

66 4. Een fysiologisch verlaagde nierfunctie heeft verder geen consequenties 5. Nierschade is ook een cardiovasculaire risicofactor 6. Het streven van vermindering van proteïnurie is < 1 gram

67 7. Bij proteïnurie is bloeddrukbehandeling het allerbelangrijkste, maakt niet uit hoe 8. Bij een klaring van < 45 ml/min kan een overvulling verwacht worden 9. Bij een klaring van < 60 ml/min altijd verwijzen naar de nefroloog 10. Preventie chronische nierschade is vooral cardiovasculaire preventie

68

69 Afsluiting Leerpunten