Chronische nierinsufficiëntie Wat doet de nefroloog?

Transcriptie

1 Chronische nierinsufficiëntie Wat doet de nefroloog? 23 april 2015 Sadie van Esch, internist-nefroloog St. Elisabeth ziekenhuis, Tilburg Fusie TSZ en EZ TSZ: vasculair geneeskundigen EZ: nefrologen Toekomst: op beide locaties werken 1

2 EZ: Algemene interne/nierziekten Predialyse poli: egfr < 25 ml/min Predialyse verpleegkundige MMW Dietiste Begeleiding niertransplantatie ontvangers Peritoneale dialyse Hemodialyse: 21 stoelen Tilburg 10 stoelen Waalwijk: Koetshuis 2

3 RCH

4 Consequenties late verwijzing nefroloog Verschil in overleving tussen vroeg en laat naar de nefroloog verwezen patiënten JASN, 2003; 14:

5 Consequenties late verwijzing nefroloog Hogere morbiditeit en mortaliteit Geen permanente toegang(shunt/pd catheter) Start via centraal veneuze lijn Keuze dialyse modaliteit Eerder: PD Laagalb, anemie, LVH, CHF bijstart dialyse geassocieerd met slechtere dialyse outcome NDT, 2000;15 (suppl 3); 8-13 LVH en mortaliteit bij start HD NDT, 1996;11;

6 Doel controles Achteruitgang nierfunctie voorkomen of vertragen Voorkomen van cardiovasculaire complicaties Correctie verstoringen milieu interieur Voorbereiden op nierfunctievervangende therapie PD (peritoneale dialyse) HD (hemodialyse) (preëmptieve) niertransplantatie Doel controles Omkeerbare ziekte vinden en behandelen 6

7 Doel controles Achteruitgang nierfunctie vertragen Uiting chronische nierschade Achteruitgang egfr: kreatinine stijgt nauwelijks als GFR 50% daalt 7

8 MDRD naar leeftijd ml/min/jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jaar Kidney Int, 2007;72; Prevalentie CNS Nederland Groningse PREVEND studie: Kidney Int, 2005;11; S25-S29 8

9 Klachten bij CNS ontstaan geleidelijk, weinig specifiek moeheid, verlaagde inspanningstolerantie jeuk, droge huid en mond spierkrampen, restless legs misselijkheid, braken hemorragische diathese kortademigheid (overvulling, metabole acidose) libido, fertiliteit, menstruatiestoornissen Gevolgen van CNS stadium 3-5 9

10 CNS stadium optreden symptomen CNS stadium 1 Weinig klachten 2 Weinig klachten 3 Algehele malaise, verminderde inspanningstolerantie Gestoorde calciumfosfaat-huishouding 4 Anemie Metabole acidose 5 < 15: gastro-intestinale klachten, ondervoeding <10: overvulling, pericarditis, PNP, slaapstoornissen, mentale Δ Antihypertensief beleid Streef RR 130/85, bij proteïnurie RR 125/75 CKD gepaard met RAAS activatie, zoutretentie, sympathicusactivatie: 1e keus: ACE remmer/ ARB (controlenf en kaliumna3-5 dgn) GFR > 30: + thiazide diureticum GFR < 30: + lisdiureticum Betablokker Calcium antagonist i.c.m. ACEi equivalent aan ACEi/ diureticum combinatie 10

11 Proteïnurie als risicofact0r ESRD Kidney Int, 1998;53; Anemie Anemie: minder kwaliteit van leven, meer kans op CVD CNS: streefwaarde: Hb mmol/l Andere oorzaken uitsluiten Oraal ijzer (ferritine microgr/l) Erytropoëtine NEJM, Singh,

12 Calciumfosfaat huishouding Doel: preventie renale osteodystrofie, preventie cardiovasculaire complicaties streef fosfaat: < 1.49 mmol/l streef calcium: < 2.54 mmol/l streefpth: stadium 3: <7.7 stadium 4: stadium 5: Calciumfosfaat huishouding Dieet Niet actief vitamine D3 (colecalciferoldrank) Actief vitamine D3 (alfacalcidol ) Fosfaatbinders Ca-carbonaat (Calcichew) Ca-acetaat (Phos-ex/PhosLo) Calciumacetaat/Magnesiumcarbonaat (OsvaRen) Sevelamer (Renagel, Renvela) Lanthaancarbonaat (Fosrenol) Cinecalcet (Mimpara) Parathyreoïdectomie 12

13 Hyperkaliemie Dieet Correctie metabole acidose Orale kationenuitwisselaar (Sorbisterit) Metabole acidose Oorzaak: Onvermogen H+ uitscheiding Verlies bicarbonaat Nadeel: bevorderteiwitkatabolisme, nadeligeffect mineralisatie bot, achteruitgang nierfunctie Streefwaarde: mmol/l Eiwitbeperking Natriumbicarbonaat suppletie 13

14 Natrium retentie Gevolg: oedeemvorming Beleid: Zoutbeperking: maximaal 5 gram per dag Diuretica Vochtbeperking Tot in CNS stadium 5 nog normale diurese, wel nycturie Predialyse poli egfr < 25 ml/min Begeleiding door: Dialyse verpleegkundige Diëtiste MMW 14

15 Nierfunctievervangende behandeling Niertransplantatie: Levende donor: voorkeur: preëmptief: VOOR start PD/HD Postmortale donor Hemodialyse Toegang tot de bloedbaan: shunt, centrale lijn 3x per week 4 uur In centrum of thuis Overdag of s nachts Dieet Vochtbeperking: 750 cc + diurese 15

16 Peritoneaal dialyse Toegang tot de buikholte: Tenckhoff catheter 4x per dag een wisseling Thuis Overdag of s nachts Langer behoud rest nierfunctie Vaak geen vochtbeperking Cardiovasculaire mortaliteit in gewone populatie en in dialyse patiënten 16

17 Renine.nl Niertransplantatie 1e keus Verbeterde kwaliteit van leven Afname mortaliteit in vergelijking met dialyse Immuunsuppressie: verhoogde kans op infecties en maligniteiten 17

18 Renine.nl Overlevingskans postmortale versus levende donornier 18

19 Take home messages Verwijs op tijd naar nefroloog: laat verwijzen verhoogde morbiditeit en mortaliteit Wie verwijzen: < 65 jrmet egfr< 60 > 65 jrmet egfr < 60 + proteïnurie> 1 gr, snelleachteruitgang nierfunctie egfr< 30 INDIVIDUALISEREN! Dementie, korte levensverwachting Terugverwijzen huisarts! Nierfunctievervangende therapie: ntx 1e keus Binnenkort Nefro E-consult NefroOne Stop Shop poli 19