Ede Diabetes en Nierziekten 2012 Workshop B Chronische Nierschade (CNS/CNI) bij de Oudere Patient Stijn Konings / internist -nefroloog

Transcriptie

1 Ede Diabetes en Nierziekten 2012 Workshop B Chronische Nierschade (CNS/CNI) bij de Oudere Patient Stijn Konings / internist -nefroloog Catharina ziekenhuis Eindhoven 1 Prevalentie 2 Pre-test quiz 3 Detectie 4 Praktijkvoorbeeld 5 Gevolgen CNS/CNI 6 Behandeling CNS/CNI in relatie met de leeftijd 7 Post-test quiz inclusief Take Home Message 2 Waar of Niet Waar 1 In de MDRD formulezit de leeftijdal verwerkt en is daarom ook betrouwbaar bij ouderen met CNS en dientengevolge is een correctie voorde leeftijdnietnodig. Sterke toename aantal patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) 2 Bij de oudere patient met CNS moet de bloeddruk even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. 3 Bijde ouderepatient met CNS moet het cholesterolgehalte even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. 4 Overgewicht bij ouderen met CNS is een zeer krachtige risicofactor die met een streng dieet moet worden behandeld om gewichtsreductie te bewerkstelligen om het hiermee gepaard gaande risico te beperken. 5 Voor DM 2 geldt mutatis mutandis hetzelfde. 3 4 Renine Data Instroom naar leeftijd

2 2 2 Indeling nierinsufficiëntie In verschillende Stadia PREVALENTIE Prevalentie van CNS 3-5 in gezonde personen 7 Richtlijn CNS 2009 Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade Wetzels JF et al. Kidney Int. 2007;72: Richtlijn CNS 2009 Behandeling van nierschade Nierfunctie als risicofactor GEVOLGEN VAN CHRONISCHE NIERSCHADE Age-Standardized Rates of Death from Cardiovascular Event According to the Estimated GFR among 1,120,295 Ambulatory Adults 11 Go, A. et al. N Engl J Med 2004;351: Richtlijn CNS 2009 Achtergrond, definitie, Foley RN et al. AJKD 1998;32:S112 prevalentie van chronische nierschade

3 13 14 Serum creatinine niet sensitief voor detectie nierinsufficiëntie Schatting van GFR: MDRD formule beter bij nierinsufficiëntie K/DOQI MDRD vs Cockcroft-Gault MDRD Iothalamaat GFR ml/min/1,73 m 2 Onderschatting bij vrouwen Onderschatting bij hoge GFR Cockcroft-Gault Creatinineklaring ml/min Onderschatting bij ouderen Overschatting bij obesitas Corrigeer MDRD voor leeftijd 1 ml/ jaar fysiologisch verlies vanaf 30 jr Creatinine calibratie essentieel Creatinine calibratie? Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw

4 Screening MDRD op Populatie niveau MDRD Onderschatting bij vrouwen Onderschatting bij hoge GFR Creatinine calibratie essentieel Performance of the CKD-EPI and MDRD Study equations in estimating measured GFR in the external validation data set.both panels show the difference between measured and estimated versus estimated GFR. A smoothed regression line is shown with the 95% CI (comp... Niet geschikt voor: Kinderen Veranderde lichaamsbouw Levey A S et al. Ann Intern Med 2009;150: by American College of Physicians Ziek vs niet Ziek Verwijzing oudere patient met CNS 22 TELENEFROLOGIE Chronische Nierinsufficientie: Een zaak voor Shared Care? Stijn Konings Internist-Nefroloog CZE Richtlijn CNS 2009 Behandeling van nierschade

5 Risico om te sterven tgv ESRD 26 RRT bij de oudere patient Dhr. F (1935) IDDM Moeizame zelfregulatie Multipele complicaties: st na onderbeensamputatie beiderzijds Chronische NF# : Volgens MDRD st III Kreatinine: 189 ( ) MDRD: 55 Is deze MDRD betrouwbaar in deze situatie? Kreatinine / MDRD Dhr. F (1935)

6 Dhr. F (1935) IDDM Moeizame zelfregulatie Multipele complicaties: st na onderbeensamputatie beiderzijds Chronische NF# : Volgens MDRD st III Kreatinine: 189 ( ) MDRD: 55 ECC herberekening vanwege amputatie ipv MDRD: 17,78 ml/min (St. IV) (Wsch nog overschatting gezien tubulaire secretie kreat bij slechte klaring) Extra-ossale calcificaties Vaatwand afwijkingen bij nierfalen Mate van coronaircalcificatie gecorreleerd aan hyperfosfatemie, verhoogd Ca x P, calciuminname Arteriële calcificaties en mortaliteit bij chronische nierinsufficiëntie Blacher, hypertension

7 Aortic Stiffening and Early Wave Reflection Young compliant arteries : Normal PW velocity (8 m/sec) Systole Diastole (1) Ventricular-Vascular coupling (2) coronary blood flow Elderly stiff arteries with CRI : Increased PW velocity (12 m/sec) Systole (1) Ventricular-vascular mismatch (2) The reflected wave increases or augments central SBP during late systole: Multifactoriële etiologie PTH PTH Systemic Toxicity Calcium Bone Disease Vit D Phosphorus FGF23 Goodman WG. Semin Dial. 2004;17: Kidney Disease Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69: Picton ML, et al. Kidney Int. 2000;58: Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6: Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73: National Kidney 41 Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S Menu

8 Eigen onderzoek, aanleiding Laag Vit. D Cardiovasculaire Risicofactor (JAGS 2009, Cardiovasc. Ther. 2010, Lancet 2006) Resultaten (2) % patiënten aantal maanden na start % patiënten <30 % patiënten >50 % patiënten >80 NFN richtlijn Periodieke bepaling -calcium -fosfaat -PTH -AF -vitamine D Vitamine D deficiëntie (<30 nmol/l)/ insufficiëntie (30-80 nmol/l) corrigeren Streven naar spiegel >80 nmol/l 46 Dieetkenmerken: Eiwitbeperkt dieet: 0.8 g a 1,0 /lichaamsgewicht Bij BMI >27, corrigeren tot gewicht dat bij BMI 27 hoort Natriumbeperkt: maximaal 2400 mg (4 a 6 gr zout, NaCl) Kaliumbeperking:afh van lab-uitslagen: Serumkalium > 5 mmol/l: mg per dag Fosfaatbeperking:afh. van lab-uitslagen: Serumfosfaat >1,5 mmol/l / mg Vervolg Calcium: < 2000 mg, calcium houdende fosfaatbinders vermijden Vocht:minimaal 1,5 tot 2 liter per dag patiënten met hartfalen: vochtbeperking van 1,5 tot 2 liter bij gebruik van hoge dosering antidiuterica; vochtbeperking 1.5 liter icm Na beperking Vermindering van eiwitinname leidt ook tot afname van fosfaatbelasting cq verlaging van het serumfosfaatspiegel Bij gebruik van fosfaatbinders afstemming fosfaatintake

9 2 Progressie CNS en Eiwitbeperkt dieet Microalbuminurie en Survival KDIGO Controversies Conference: voorstel voor aanpassingen in de classificatie van CKD Levey AS et al. Kidney International. 2010, online publication 8 December Toevoegen spironolacton aan ACE-remming bij prot.leidt tot minder snelle GFR afname Hoe Laag moet de bloeddruk bij de oudere patient met CNS? 140 a 160 syst accepteren? Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium 3-5 Bianchi S et al. Kidney Int 2006;70:

10 Effect Chol. Verlaging bij CNS SHARP studie Effect Chol. Verlaging bij de Oudere Patient DM 2 op Oudere Leeftijd Overgewicht AJKD 2001;37:720 Patiënten met nierinsufficiëntie juist vaker ondervoed Overgewicht bij de Oudere Patient en Mortaliteit Bij sterk verminderde NF: vaak smaakveranderingen of een slechte eetlust

11 2 Nicotine abusus Effect van stoppen met roken op nierfunctie AJKD 2000;35: Richtlijn CNS 2009 Beleid bij CNS stadium 3-5 Phisitkul K et al. Am J Med Sci. 2008;335(4): Waar of Niet Waar: De Antwoorden 1 In de MDRD formulezit de leeftijdal verwerkt en is daarom ookbetrouwbaar bij ouderen met CNS en dientengevolge is een correctie voor de leeftijd niet nodig. (niet waar) 2 Bij de oudere patient met CNS moet de bloeddruk even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. (niet waar) 3 Bij de oudere patient met CNS moet het cholesterolgehalte even krachtig worden behandeld als bij de jongere patient met CNS. (niet waar) Overgewichtbijouderenmet CNS is eenzeerkrachtigerisicofactor die met een streng dieet moet worden behandeld om gewichtsreductie te bewerkstelligen om het hiermee gepaard gaande risico te beperken. (niet waar) 5 Voor DM 2 geldt mutatis mutandis hetzelfde. (Niet waar) Take Home Message Voorkom Progressie nierfunctieverlies. -Behandelen hypertensie (< 130/85 mmhg) bij proteinurie >1 gr/24 uur RR 125/75 mmhg, Cave ouderen -Minimaliseren proteïnurie - Behandelen dyslipidemie en overgewicht, Cave ouderen - Stoppen met roken - Eiwitbeperkt dieet, Cave ondervoeding - Corrigeren calcium fosfaat metabolisme, start Vit. D suppletie CKD-Epi gaat wsch. de MDRD vervangen tzt, corrigeer MDRD voor leeftijd Denk bij de oudere patient met CNS aan de Leiden 85 plus studie, mogelijk dan targets minder scherp stellen, mbt. Gewicht, bloeddruk en cholesterol!

12