Werkafspraken vervolgen van de nierfunctie:

Transcriptie

1 Werkafspraken vervolgen van de nierfunctie: Bij personen < 65 jaar: Normale nierfunctie: egfr >90 controle 1x p.j. Milde nierfunctiestoornis: egfr controle 1x p.j. Matige nierfunctiestoornis: egfr controle 2x p.j. en bij 1 e afwijkende waarde onder de 60 na 3 mnd (bij plotselinge forse daling eerder, b.v. van 60 naar 35). Ernstige nierfunctiestoornis: egfr < 30 verwijzing internist/ nefroloog. Bij personen 65 jaar: egfr < 45 wijst op Chronische Nierschade: controle 2x p.j. Streefwaarde RR bij nierfunctiestoornis (egfr < 60): <130/80, maar diastole liever niet <70. Nierfunctie controle i.v.m. medicatiewijziging: Na starten of dosiswijziging ACE-remmer, ARB of diureticum binnen 2 wkn natrium, kalium en egfr bepalen. Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmers (of ARB) en/of het diureticum dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Enige daling van de nierfunctie (egfr) na de start met een ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum kan als normaal worden beschouwd. Voor het beleid bij daling van de nierfunctie gelden de volgende adviezen: Daling van de egfr tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is nog acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen. Bij een egfr tussen de 15 en 30 ml/min wordt dosishalvering van de ACEremmer (of ARB) of het diureticum geadviseerd. Bij een daling van de egfr onder de 15 ml/min dient de ACE-remmer of het diureticum geheel te worden gestaakt. Microalbuminurie: Bij jaarcontrole (meten door lab en niet met een stickje): aankruisen albumineconcentratie in urine of de albumine/creatinine-ratio in de urine. Een eerste te hoge uitslag dient te worden bevestigd door een tweede bepaling. Bij een tweede te hoge uitslag (= albumineconcentratie 20 tot 200 mg/l of 2,5 tot 25 mg albumine/mmol creatinine bij mannen; 3,5 tot 35 mg albumine/mmol creatinine bij vrouwen) moet dit vervolgens worden bevestigd door een derde

2 bepaling na drie maanden. Indien ook dan sprake is van microalbuminurie, spreekt men van persisterende microalbuminurie. Persisterende microalbuminurie bespreken met de huisarts. Dit moet ook worden ingevoerd in de probleemlijst van patiënt. Patiënt jaarlijks blijven controleren. Overweeg bij een toename van de albuminurie ondanks adequate behandeling van de bloeddruk consultatie van een nefroloog. Zie verder bij LTA Chronische Nierschade. Macroalbuminurie Dit is een albumineverlies van > 25 mg albumine/mmol kreatinine bij mannen en > 35 mg albumine/mmol kreatinine bij vrouwen in een willekeurige urineportie, of > 300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling, dan wel > 200 mg albumine/l in een willekeurige portie urine. Bij macroalbuminurie > 300 mg/dag is er door verlies van ook andere eiwitten dan albumine, ten minste een totale eiwituitscheiding van > 500 mg/dag. We spreken dan van proteïnurie. Alle macroalbuminurie direct met de huisarts bespreken. Dit moet ook worden ingevoerd in de probleemlijst van de patiënt. Algemene adviezen en maatregelen bij nierinsufficiëntie: Adviseer de patiënt te stoppen met roken en eventueel overgewicht te verminderen. Adviseer de patiënt bij het bestaan van hypertensie de hoeveelheid zout in het dieet te beperken tot 5 gram/dag (door geen zout toe te voegen bij de voedselbereiding) en het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen te vermijden. Bij gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden; heroverweeg het gebruik. Voorkom het gebruik van nefrotoxische medicatie (zie tabel). Maak een contra-indicatie aan in het HIS. Informeer patiënt over het voorkomen van dehydratie (vooral bij koorts en/of braken in combinatie met het gebruik van diuretica en RAS-remmers). Bij acute verstoringen van de gezondheid dienen het serumcreatinine- en kaliumgehalte te worden gecontroleerd. Eiwitbeperkt dieet: 0,8 gram eiwit/kg ideaal lichaamsgewicht. Let op complicaties bij nierinsufficiëntie: Preventie van stoornissen in de calcium- en fosfaathuishouding (secundaire hypoparathyreoïdie; extra-ossale calcificaties; renale osteodystrofie).

3 Preventie van anemie. Preventie van metabole acidose. Voorkomen uremische klachten. Verwijzing naar de tweede lijn is aangewezen bij: Patiënten met macroalbuminurie (proteïnurie) ongeacht de hoogte van de egfr. Patiënten < 65 jaar en een egfr < 45 ml/min/1,73m2. Patiënten > 65 jaar en een egfr < 30 ml/min/1,73m2. Vermoeden van een onderliggende nierziekte.

4 Tabel nefrotoxische medicatie: Medicament egfr Effect Advies of alternatief (Levo)cetirizine/ fexofenadine/terf enadine < 50 Verhoogde kans Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine. Aciclovir < 30 Verhoogde kans Allopurinol < 80 Verhoogde kans op toxische Amiloride < 50 Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is amiloride gecontra-indiceerd Amoxicilline (/clavulaanzuur) < 30 Verhoogde kans Atenolol < 30 Verhoogde kans Benzbromaron < 30 Verhoogde kans op uraatnefrolithiasis of uraatnefropathie en verminderde werking Bisoprolol < 30 De uitscheiding neemt in geringe mate af Ciprofloxacine < 30 Verhoogde kans Claritromycine < 30 Verhoogde kans Colchicine < 50 Verhoogde kans op toxische Co-trimoxazol < 30 Verhoogde kans Pas alleen de hoge dosering, die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3 keer per dag. Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50 tot 80 ml/min 300 mg/dag; bij 30 tot 50 ml/min 200 mg/dag; bij 10 tot 30 ml/min 100 mg/dag. Controleer regelmatig de kaliumspiegel. Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 maal daags standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum. Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering. Geef geen benzbromaron bij < 30 ml/min. Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis. Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval. Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag. Dosis halveren of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum.

5 Digoxine < 50 Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen. Famciclovir < 50 Verhoogde kans Fluconazol < 50 Verhoogde kans Furosemide/ bumetanide < 30 Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide H-antagonisten < 30 Verhoogde kans op psychische en psychomotore Lithiumzouten < 50 Verhoogde kans op toxische (kleine therapeutische breedte) Metformine < 50 Door cumulatie kans op lactaatacidose Metoclopramide < 50 Verhoogde kans Midazolam < 30 Verhoogde kans, wees alert op cumulatie Morfine < 50 Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6- glucuronide Bij 10 tot 50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld. Geef bij 30 tot 50 ml/min de normale dosis 1 maal daags, halveer bij 10 tot 30 ml/min de normale dosis 1 maal daags. Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering. Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag. Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering. Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosering. Pas volgens vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling. Bij ml/min: startdosering verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij < 30 ml/min: contra-indicatie. Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering. Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en. Controleer zo nodig spiegels, ook van metabolieten, bij langdurig gebruik. Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR Pijnbestrijding.

6 Nebivolol < 50 Verhoogde kans Dosering op geleide van de. Nitrofurantoine/T rimethoprim < 50 Door cumulatie kans op toxische neuropathie Nitrofurantoine is gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel). Norfloxacine < 30 Verhoogde kans Kies ander antibioticum, omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt. NSAID s < 30 Acute nierschade Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren. Ofloxacine < 50 Verhoogde kans RAS-remmers < 30/50 Verhoogde kans, afhankelijk van de stof Risperidon < 50 Verhoogde kans Sotalol < 50 Verhoogde kans Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30 tot 50 ml/min 50% en bij 10 tot 30 ml/min 25% van de normale dosering. Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan). Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en. Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min max 80 mg/dag. Spironolacton < 50 Hyperkaliemie Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel. Sulfonylureumderivaten < 50 Door stapeling toename van kans op ernstige hypoglycemie Tetracycline < 30 Verhoogde kans Thiazidediuretica < 50 Bij < 30 ml/min is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline. Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1 keer per dag. Bij 30 tot 50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zonodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosering dan normaal nodig.

7 Tramadol < 30 Verhoogde kans i.v.m. verlenging halfwaardetijd Triamtereen Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is triamtereen gecontra-indiceerd Valaciclovir < 80 Verhoogde kans Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte. Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel. Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie volgens schema fabrikant (zie bijsluiter).