LTA Chronische nierschade

Transcriptie

1 LTA Chronische nierschade (CNS) hoe omgaan met de patiënt met CNS? hoe rigide is de richtlijn? wat doet u zelf? Han Groeneveld Marianne Dekeukeleire 15 januarimaand 2016

2 outline Noodzaak LTA - richtlijn egfr en nierfunctie: interpretatie Proteïnurie: wat betekent het en hoe te meten Afspraken en afkapwaarden Q & A

3 Voorkomen ESRD door screening op CNS en vroege behandeling Defininitie CNS > 3 maanden nierschade met of zonder verminderde nierfunctie eiwitverlies, afwijkingen urinesediment radiologische, pathologische afwijkingen verminderde nierfunctie met of zonder nierschade geschatte klaring < 60 ml/min

4 Voorkomen ESRD door screening op CNS en vroege behandeling Wie screenen? Predispositiefactoren hogere leeftijd overgewicht nierziekten in de familie Risicogroepen hypertensie diabetes mellitus, obesitas atherosclerose (hart- en vaatziekten) auto-immuunziekten, niersteenlijden urineweg-infecties / obstructie, nefrotoxische medicatie

5 Prevalentie CNS bij gezonde personen leeftijd

6 Sterfte na 3 jaar op basis van egfr Anavekar et al NEJM 351 (13): 1285

7 Stadia nierinsufficiëntie

8 Stadia NI en actieplan stadium beschrijving GFR(ml/min/1.73m 2 ) Aktieplan verhoogd risico >90 (CKD-risicofactoren) periodiek onderzoek; aanpak risicofactoren 1 Nierschade: GFR N of > 90 diagnose/behandeling nierziekte, rem progressie,aanpak co-morbiditeit en risicofactoren 2 milde GFR frequentere stagering, aanpassing medicatiedosis 3 matig-ernstige GFR evaluatie en behandeling CKDcomplicaties, NSAIDs- 4 ernstige GFR voorbereiding nierfunctie-vervangende therapie 5 nierfalen <15 of dialyse start NVT bij uremie

9 Beïnvloeding kreatinine en mogelijke egfr fout Faktor Effect op: kreat klaring Hogere leeftijd daling gelijk of daling Vrouwen daling gelijk Negroïden stijging gelijk Aziaten daling gelijk Toename spiermassa (cave sportschool) stijging gelijk of stijging Amputatie daling gelijk Adipositas gelijk gelijk of stijging Ondervoeding, ontsteking, slechte conditie (Karnofsky ) daling gelijk of daling Neuromusculaire aandoeningen daling gelijk Vegetarisch dieet / eiwitbeperking daling daling Vlees consumptie stijging stijging Medicatie (cefalosporinen 1 /cimetidine 2 /trimethoprim 2 ) stijging gelijk Plasma ketose 1 stijging gelijk 1 Interferentie met assay voor kreatinine 2 Remming tubulaire kreatininesecretie

10 Wat is de egfr? estimated!, MDRD methode (1999): 4 variabelen Alternatief: Cockroft-Gault (1973); CKD-EPI (2009) Endogene klaring ureum en kreatinine Meest betrouwbaar? - Klaring > 60: CKD-EPI, ECC» Klaring < 60: MDRD, mits gelet op volgende factoren

11 MDRD beperkingen NIET gekalibreerd voor: mensen met een sterk afwijkend lichaamsoppervlak kinderen (<18) en ouderen (>70) etnische groeperingen anders dan het blanke of negroïde ras patiënten met spierziekten, paraplegie of quadriplegie patiënten met acute nierinsufficiëntie ondervoede mensen mensen met een vegetarisch dieet ernstig leverfalen zwangeren egfr waarden > 60 ml/min/1,73m 2 Lamb et al, Ann Clin Biochem 2005;42: Myers et al, Clin Chem 2006;52: 5-18

12 Prevalentie normaalwaarden egfr

13 Afname egfr met de leeftijd Na het 40 e levensjaar daalt GFR met 1 ml/min/jaar

14 Vaststellen CNS/albuminurie

15 Prognose CNS per egfr en albuminurie

16 Samenvatting MABafwijkingen

17 Samenvatting egfrafwijkingen

18 Beleid CNS st 3-5 Adviezen hebben betrekking op hoogrisico patiënten DM en HT altijd optimaal behandelen Niet alle ouderen met egfr<60 hoeven behandeld te worden HR = hoog risico

19 Indicaties voor beleid in de 1 e lijn, 2 e lijn en consultatie van een nefroloog

20 Beleid: risicofactoren behandelen

21 Consult 1Q Vrouw 58 jr VG: HT, DM2, CVA waarna carotis desobstructie R/ persantin; metformin; metoprolol; ascal; atorvastatine, nifedipine; losartan/hct 100/12,5 Lab: MDRD maart > mei ml/min (kreat 100); Hb 9.5; Alb 48; Ca 2.64; P 1.01; PTH 2.75; MAB 108 mg/l; Alb/kreat ratio Verdere gegevens: BMI 29 (gew 89 kg); roker; RR 151/96 mm Hg; Vraag: reden verslechtering? Beschouwing: ICC terecht?

22 Consult 1 A Advies: CG klaring ~ 90 ml/min, in retrospectie kreat in (bij gew 111 kg) MDRD hier onbetrouwbaar, MAB stabiel onder medicatie Advies: ECC berekenen (ook zout en proteïnurie kwantificeren) Bij overgewicht, DM2 en roken MAB nu acceptabel Med: meer HCT en evt nifedipine Nu niet doorverwijzen

23 consult 2 Q Vrouw 53 jr, VG irrelevant, BMI 32 Probleem: gewichtstoename, maagpijn, zn diclofenac (alweer 6 mnd stop), recent HZ schouder Lab: egfr 61 -> 58 -> 56 in 6 mnd (kreat 85->88- >91); lipiden fraai, Ca/P/alb??, MAB <2 mg/l RR 120/80 Q: toenemende nierinsufficiëntie. Passen klachten hierbij? Hoe vervolgen??? = niet bepaald

24 Consult 2 A In 4 mnd kreat-stijging 6 umol/l, niet echt nierinsufficiënt Fraaie RR, geen MAB, geen nefrotoxische R/ Gezien MAB geen oedeemprobleem Nadere vragen: valaciclovir? US? Roken? Anamnese wat mager. Advies: over 3 mnd lab herhalen + US, bij achteruitgang verwijzen

25 Consult 3 Q Man, 82 jr, BMI 19, RR 145/85 VG: pneumonie; emfyseem/copd; DM2 (2003); CVA (2007); CNS egfr 22 (2009); ernstige aortastenose (2013); jicht; longca (2014) R/ prednison; seretide; bumetamide; pantozol; colchicine; alfacalcidol; dipyridamol; PCM Lab: kreat 247 (egfr 22); HbA1c 101; lipiden goed; Hb 6,6; geen deficiënties; MAB 29 mg/l Q: kan NF verbeterd worden? Indicatie Epo?

26 Consult 4 A CNI st 4, 2 jaar stabiel, wrsch o.b.v. cardiorenaal syndroom, geen proteinurie. RR goed, nierfunctie afhankelijk van cardiale performance. DM2? Advies: let op medicatie; DM2 behandelen (ivm dehydratie), geen Epo gezien optimaal Hb/Ht Doorverwijzen? -

27 Consult 5 Q Marokkaanse man, 72 jaar, BMI 26; RR 173/98 VG: AP, PCI LAD (2001); PCI (2005); uretersteen rechts (1991); CVA re (2006); DM2 (2000); NPDRP (2003) stabiel R/: metoprolol, prava, nifedipine, lis/hct, ascal, ISMN, persantin, NTG, pantozol, NM30, metformin (2 g/dg). Lab: kreat 104; HbA1c 62; Alb?; Ca/P?; TC 3,8; MAB mg/l; ratio 36 ECHO: cyste OP re nier, vgda Q: toename macro-albuminurie. Verder beleid? R/wijziging?

28 Casus 5 A > 15 jr DM2 (met DRP) en uitgebreid vaatlijden Combinatie nefrosclerose en DNP (in 2009 MAB>100 mg/l) Is dit wel macro-albuminurie? Advies: 24u-urine op MAB, TE, natrium en klaring. RR-regulatie is belangrijkste issue: o.g.v. nierfunktie ophogen lisinopril in stappen van 5 mg Dieet?! Verwijzen? Ja, laagdrempelig.

29 Probleem Dhr.B, 66 jaar, RR bij herhaling 155/95 mm Hg egfr 62 ml/min, MAB 120 mg/l (MAB/kreat 10) geen DM of bekend vaatlijden Wat doet u: - start ACEI? -> welke controles? - verwijzen? -> wat doen wij? Controle lab: welke kreatstijging is acceptabel? Streefwaarden?

30 Probleem vervolg Ondanks ACEI toename MAB tot 1500 mg/dag Volgende stap: - verandering medicatie? - behandeldoel? - verwijzen?

31 Proteïnurie classificatie Classificatie proteïnurie Bijbehorende kliniek Typische hoev proteïnurie Voorbijgaande proteïnurie Persisterende proteinurieorthostatische proteïnurie Koorts, zware inspanning, albumine/inotropie iv Meestal <30 e jaar, in 2-5% adolescenten < 1 g/dag < 1 tot 2 g/dag Persisterende proteïnurie overflow proteïnurie Persisterende proteïnurie glomerulaire proteïnurie Persisterende proteïnurie TI proteïnurie Postrenale proteïnurie Myeloom (lc), hemolyse, rhabdomyolyse Primaire en secundaire GN, DNP, hypertensieve nefrosclerose Zware metalen intoxicaties, AIof allergische interstit. ontsteking,medicatiegeïnduceerde IN UWI s, nephrolithiasis, GUtumoren Variabel, soms nefrotisch Variabel, vaak nefrotisch < 3 g/dag < 1 g/dag

32 Gecombineerde risicofactoren (RR)

33 Metabole complicaties? Welke behandelt u zelf? Wilt u ze wel zelf behandelen?

34 Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade: overleg tussen huisartsen, nefrologen en internisten over verantwoordelijkheden en taken bij patiënten met chronische nierschade. Patiënten met micro-albuminurie kunnen vrijwel altijd in 1e lijn behandeld worden. Bij patiënten > 70 jaar en een egfr> 45 ml/min/1,73m2 wordt er vanuit gegaan dat er sprake is van een fysiologisch verminderde nierfunctie. Vervolgen in 1e lijn. Bij patiënten < 70 jaar en een egfr30-60 l/min/1,73m2 en patiënten > 70 jaar en een egfr30-45 l/min/1,73m2 is vaak gezamenlijke behandeling mogelijk. Bij patiënten met macro-albuminurie, een egfr < 30 ml/min/1,73m2 of een vermoeden van een onderliggende nierziekte is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen.

35 Behandeling vit.d deficiëntie